宋辛葉，欒 永

患者的麻醉蘇醒情況不僅是手術(shù)后氣管拔管的主要評估指標之一［1］，也是對心血管手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷早期診斷最便捷、最重要的觀察指標之一［2］。蘇醒延遲常導(dǎo)致患者機械通氣時間和重癥監(jiān)護時間延長，增加其它系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率，甚至導(dǎo)致患者死亡，也給患者及家屬帶來巨大經(jīng)濟負擔。因此，明確影響患者蘇醒延遲的危險因素，幫助及時覺醒對接受心臟手術(shù)的患者極為重要。近年來，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注這一問題，但目前為止，導(dǎo)致心血管術(shù)后蘇醒延遲的危險因素尚不明確。本研究對2014年1月至2015年12月間在本院接受體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）心血管手術(shù)患者進行回顧性分析，探討麻醉蘇醒延遲的發(fā)生率及危險因素，以期有助于心血管手術(shù)后麻醉蘇醒延遲的預(yù)防及早期識別。

1 資料與方法

1．1 研究對象 回顧性研究2014年1月至2015年12月在本院心外科接受全身麻醉CPB心血管手術(shù)的成年患者，排除患有精神疾病的患者、術(shù)前意識狀態(tài)不佳的患者、資料不全影響判斷者。共637例。

1．2 研究方法 所有患者均實施心臟手術(shù)的常規(guī)監(jiān)測，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、橈動脈血壓、中心靜脈壓、經(jīng)食道超聲心動圖、心輸出量等監(jiān)測。誘導(dǎo)用藥包括咪唑安定、舒芬太尼、依托咪酯和順式阿曲庫銨。麻醉維持用舒芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚、順式阿曲庫銨和七氟烷。切口閉合后，停止輸注維持用藥。術(shù)后，所有患者均帶氣管插管轉(zhuǎn)移到心臟ICU，機械通氣支持，術(shù)后采用丙泊酚鎮(zhèn)靜至次日早晨。護士對患者的意識和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)進行定期記錄?？梢院献鳎⑴浜峡陬^指令的患者被認為意識狀態(tài)已經(jīng)恢復(fù)。麻醉結(jié)束后12 h意識仍未恢復(fù)的病例被認為是蘇醒延遲。各種術(shù)前和術(shù)中的變量收集如下：年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）、是否為二次手術(shù)、血紅蛋白、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine， Cr）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（as?partate aminotransferase， AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic pyruvic transaminase， ALT）、CPB 時間、主動脈阻斷（aortic crossclamp，ACC）時間、手術(shù)類型、血乳酸含量、CPB中最低鼻咽溫度、手術(shù)時間、是否輸血及二次開胸止血等。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22．0版本統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，所有計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用百分率表示。計量資料的比較采用student－t檢驗，計數(shù)資料的比較采用X2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Logistic回歸分析影響因素。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 本試驗共納入了637例病例，其中66例蘇醒延遲，發(fā)生率為10．4%。表1比較了正常組（n＝571）與蘇醒延遲組（n＝66）的術(shù)前臨床資料，蘇醒延遲組患者年齡偏大，且Cr和BUN平均水平均高于蘇醒正常組患者，而性別、身高、體重、BMI、LVEF、乳酸兩組相比無明顯差異。見表1。

637例病例中接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)（cor?onary artery bypass grafting，CABG）的有118 例，接受瓣膜置換手術(shù)（valve replacement，VR）的有362例，同時接受CABG＋VR的有16例，接受大血管手術(shù)的有73例，其中接受選擇性腦灌的39例，深低溫停循環(huán)的2例，接受其它手術(shù)的患者有68例：包括房間隔缺損修補術(shù)36例，室間隔缺損修補術(shù)11例，心房腫物切除術(shù)11例，法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)3例，心內(nèi)膜墊缺損修補術(shù)2例，動脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)2例，左室流出道疏通術(shù)1例，右室流出道狹窄矯治術(shù)2例。蘇醒延遲組中，接受其它手術(shù)的患者僅有1例，發(fā)生率為1．5%，遠小于總體發(fā)生率（10．4%）。 見表2。

表1 術(shù)前兩組患者的臨床資料比較

表2 兩組患者所經(jīng)歷的手術(shù)術(shù)式比較［n（%）］

表3 手術(shù)相關(guān)因素的比較

表4 心血管手術(shù)后發(fā)生蘇醒延遲的多因素分析結(jié)果

年齡（P＜0．01）、術(shù)前 BUN 水平（P＜0．01）、Cr水平（P＜0．01）、CPB 時間（P＜0．01）、ACC 時間（P＜0．01）、最低鼻咽溫度（P＜0．01）、手術(shù)時間（P＝0．02）、二次開胸止血（P＜0．01）、輸血（P＜0．01）是心血管手術(shù)后發(fā)生蘇醒延遲的危險因素。見表1和表3。

Logistic回歸模型的最終分析結(jié)果，Cr、ACC時間、最低鼻咽溫度、手術(shù)時間、CPB時間、二次開胸止血和其它術(shù)式統(tǒng)計學(xué)上不再有顯著性，最終年齡、BUN、是否輸紅細胞這3個變量被確定為顯著影響蘇醒延遲發(fā)生的獨立危險因素。見表4。

3 討 論

意識恢復(fù)是一個連續(xù)的過程，目前對全身麻醉后蘇醒延遲并沒有一個統(tǒng)一的定義。為盡量排除麻醉藥物殘留對蘇醒延遲的同時盡量降低對靈敏度的影響，參考國內(nèi)外相關(guān)資料［3－5］，將麻醉結(jié)束后 12 h意識仍未恢復(fù)的病例認為是蘇醒延遲。CPB心血管手術(shù)后蘇醒延遲涉及因素較多，外科、麻醉、CPB及患者自身等都可能影響蘇醒時間，其確切機制尚不明確。各種原因造成的腦組織損傷、麻醉藥物代謝異常、機體內(nèi)環(huán)境紊亂等則可能是引起患者蘇醒延遲的直接原因。造成腦組織損傷的原因有很多，腦栓塞、內(nèi)環(huán)境紊亂、高熱、低氧血癥、腦水腫致顱內(nèi)高壓等原因均能導(dǎo)致暫時性或永久性腦損傷。CPB過程中，炎癥反應(yīng)的發(fā)生能夠引起腦組織水腫［6］；滾壓泵對人工管道的碾軋可能產(chǎn)生異物微栓、人工血管放置和拔除過程、復(fù)溫時若水溫與血溫相差10℃以上也可能導(dǎo)致氣栓的發(fā)生［7］，可導(dǎo)致腦血管栓塞，對腦組織造成損傷。麻醉藥物代謝異常的原因可能是患者的基礎(chǔ)狀況如年齡、性別、肝腎功能等因素導(dǎo)致其藥代動力學(xué)的變化。老年患者一方面對阿片類、苯二氮卓類等全身麻醉藥的敏感性增加，另一方面中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能進行性下降，意識恢復(fù)往往較為緩慢。機體內(nèi)環(huán)境紊亂的原因可能是手術(shù)創(chuàng)傷及CPB本身和它所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌變化、低溫、血液稀釋、人工材料及心臟停搏液的應(yīng)用等所導(dǎo)致的強烈的應(yīng)激。這項回顧性研究中，筆者盡量排除麻醉藥物代謝的影響，重點討論患者術(shù)前的基線資料與圍手術(shù)期的治療措施，發(fā)現(xiàn)年齡大、術(shù)前BUN水平較高、輸紅細胞是心臟手術(shù)后麻醉蘇醒延遲的獨立危險因素。

高齡（年齡＞60歲）是蘇醒延遲的獨立危險因素，老年患者麻醉藥物的表觀分布容積、清除率、血漿蛋白結(jié)合率均有不同程度下降，導(dǎo)致藥物在血漿中游離濃度增加［3］，因此，與年輕人相比，要達到同樣的麻醉深度，老年人需要的靜脈或吸入麻醉藥物的用量多有不同程度的下降［8］。隨著年齡的增長，影響大腦意識恢復(fù)的區(qū)域解剖和功能上均會發(fā)生變化［9］，老年人群不僅合并基礎(chǔ)疾病多、器官功能減退，藥代動力學(xué)特性和對麻醉藥物反應(yīng)也會發(fā)生改變［10］，另外，老年人血管順應(yīng)性降低，對CPB中的平流灌注、低灌注耐受性差，同等條件下更容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，這些因素均增加了蘇醒延遲發(fā)生的風險。

盡管此前大部分研究認為男性蘇醒延遲的風險要顯著高于女性［3，11－12］，本研究中性別在蘇醒延遲上的差異并沒有顯著性。女性恢復(fù)更快可能與她們對麻醉藥物的敏感性較低有關(guān)［3］；雌性激素也被認為在兩性麻醉恢復(fù)的差異中起到一定作用，故這種性別的差異可能主要體現(xiàn)在麻醉藥物代謝上，而本研究中患者術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)移到心臟ICU后，采用丙泊酚鎮(zhèn)靜至次日早晨停止鎮(zhèn)靜后12 h仍未蘇醒的病例被定義為蘇醒延遲，這個過程已盡可能排除麻醉藥物的干擾，這可能是性別對本研究中蘇醒延遲的發(fā)生率不具有顯著影響的原因。

本研究結(jié)果提示與CREA相比，BUN檢查可能對蘇醒延遲有更強的預(yù)測作用，術(shù)前BUN＞9 mmol／L為蘇醒延遲的獨立危險因素。最近有研究認為BUN檢查對腎臟灌注、相關(guān)血流動力學(xué)變化和神經(jīng)激素激活的敏感性更高，可能對心臟衰竭、急性心肌梗死患者的死亡風險有著較強的預(yù)測作用［13－14］，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，BUN水平升高也與主動脈和心臟手術(shù)后不良結(jié)局相關(guān)［15］。BUN雖然只是一種常規(guī)檢查卻能夠反映出與患者心腎功能相關(guān)的臨床狀態(tài)，CPB中平流灌注、低溫、低血壓可能使術(shù)前已存在BUN水平異常的患者腎功能進一步降低，導(dǎo)致患者對麻醉藥物的藥效學(xué)、藥代動力學(xué)發(fā)生變化，這也解釋了為什么較高的BUN水平在一定程度上會導(dǎo)致心血管手術(shù)患者的麻醉蘇醒延遲風險升高。

心血管手術(shù)涉及多種術(shù)式，不同術(shù)式間創(chuàng)傷大小、手術(shù)時程及患者病理生理基礎(chǔ)均可能存在較大差別。就蘇醒延遲而言，單因素檢驗結(jié)果提示僅“其它手術(shù)”組內(nèi)存在統(tǒng)計學(xué)差異?？赡芘c“其它手術(shù)”組的患者平均年齡較輕、手術(shù)操作相對簡單、病程短、合并其它基礎(chǔ)疾病少等因素有關(guān)。盡管主動脈弓部手術(shù)被認為有額外的增加腦部并發(fā)癥的風險［4－5］，但本研究并未發(fā)現(xiàn)主動脈弓部手術(shù)與其它術(shù)式在蘇醒延遲的發(fā)生率上有統(tǒng)計學(xué)意義，盡管目前最佳腦保護方式仍存在爭論［16］，但分析其原因可能與行主動脈弓部手術(shù)時額外給予的腦保護措施（頭部冰帽降溫、CPB過程中給予甲潑尼龍、甘露醇等）有關(guān)。

本研究中單因素分析提示CPB時間（P＜0．01）、ACC 時間（P＜0．01）、最低鼻咽溫度（P＜0．01）、手術(shù)時間（P＝0．02）、二次開胸止血（P＜0．01）均與蘇醒延遲相關(guān)，但Logistic多因素回歸分析認為這些都不是導(dǎo)致蘇醒延遲的獨立危險因素。有研究認為發(fā)生腦部并發(fā)癥的風險會隨著CPB時間的延長而增加，這和炎性因子釋放增多，血液破壞和有關(guān)器官缺血－再灌注損傷加劇有關(guān)［17］。 但也有研究［18］顯示，目前并沒有證據(jù)證明CPB及CPB時間的長短會對心臟手術(shù)后患者的意識恢復(fù)過程產(chǎn)生影響，CPB時間長對麻醉蘇醒的影響可能來自于CPB期間給予患者的麻醉藥物，而非CPB本身的影響。本研究中，CPB時間長的患者發(fā)生蘇醒延遲的風險會增高，但CPB時間并非導(dǎo)致CPB心血管手術(shù)后蘇醒延遲的獨立危險因素。ACC時間長往往是由于手術(shù)操作較為復(fù)雜，這些患者往往病情重，手術(shù)操作復(fù)雜，需要更低的鼻咽溫度、CPB時間、手術(shù)時間，這些因素交互在一起，并不具有獨立意義。故本研究結(jié)果認為蘇醒延遲組的CPB時間、ACC時間、手術(shù)時間，雖然都顯著高于正常組，但卻并非是蘇醒延遲的獨立危險因素的原因可能與患者的術(shù)前病變重，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)差，術(shù)中止血困難等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果提示輸紅細胞是蘇醒延遲的獨立危險因素，而術(shù)前的血色素狀況對蘇醒延遲的發(fā)生沒有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因可能有以下兩方面：一方面心血管手術(shù)的患者中，術(shù)前合并有充血性心力衰竭的患者較多，這些患者體液量較大，術(shù)中雖然有血液損失，但經(jīng)過利尿、超濾后血紅蛋白水平足以維持組織器官氧供，不需要輸紅細胞；另一方面與術(shù)前貧血相比，術(shù)中、術(shù)后持續(xù)的失血可能對蘇醒延遲的發(fā)生影響更大。眾所周知，輸紅細胞會對機體造成很大影響，輸紅細胞不只可以引發(fā)各種微栓子的形成，而且大量快速輸血可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和中心體溫降低，從而影響腦的供血及代謝，研究表明，術(shù)中輸紅細胞會對CABG手術(shù)患者的預(yù)后造成不利影響［19］。此外，圍術(shù)期需要大量輸血的往往是病變重、CPB時間長、術(shù)中出血多、創(chuàng)面廣泛滲血、止血困難、術(shù)后引流多的患者。這些患者腦組織低灌注及栓子栓塞的機會較其它患者明顯增加，易發(fā)生蘇醒延遲。

綜上所述，年齡、術(shù)前BUN水平，是否輸紅細胞可能是影響全身麻醉下心血管手術(shù)患者蘇醒延遲的獨立危險因素。那些年齡大，BUN水平升高，以及輸紅細胞的患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的風險更大。CPB心血管手術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生與多種因素相關(guān)，術(shù)前積極進行內(nèi)科治療，改善腎臟功能，選擇適宜的手術(shù)方式及改進手術(shù)操作以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血等均是預(yù)防蘇醒延遲的重要措施。