仇冰梅，張 雷，孫 磊，張曉華，王常田，許 飚，吳海衛(wèi)，周志強(qiáng)，申 翼，李德閩

Cox迷宮（Cox maze，CM）Ⅲ型手術(shù)是治療心房纖顫（atrial fibrillation，AF）的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。 目前外科治療AF的主流術(shù)式CMⅣ型手術(shù)，CMⅣ型采用其它能量，如射頻消融、冷凍等取代CMⅢ型的切和縫方法，使手術(shù)及操作得以簡(jiǎn)化［2］。但目前主流應(yīng)用鉗夾射頻方法并不能確保心房壁完全透壁損傷的可靠性，臨床大組病例報(bào)道亦證實(shí)CMⅢ型手術(shù)療效優(yōu)于 CM Ⅳ［3－4］，但操作相對(duì)比較復(fù)雜，難度系數(shù)高，心肌缺血時(shí)間較長(zhǎng)，故對(duì)心肌保護(hù)有更高的要求，因此，良好的術(shù)中心肌保護(hù)至關(guān)重要。由于目前國(guó)內(nèi)較少單位開展瓣膜置換同期行CMⅢ手術(shù)治療

AF，因此HTK液及含血心臟停搏液兩類停搏液在這類心臟手術(shù)中心肌保護(hù)效果孰優(yōu)孰劣仍然沒(méi)有定論，本文就瓣膜病變合并AF患者同期行CMⅢ手術(shù)的心肌保護(hù)效果、預(yù)后及臨床轉(zhuǎn)歸作一回顧性總結(jié)，為臨床AF迷宮手術(shù)心肌保護(hù)提供一些借鑒。

1 資料與方法

1．1 資料 回顧2015年7月至2018年1月本科心臟瓣膜病合并AF同期行體外循環(huán)下瓣膜置換＋CMⅢ型手術(shù)的42名患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，根據(jù)術(shù)中心肌保護(hù)時(shí)采用不同的灌注液分為兩組：HTK液組

（n＝21），含血停搏液組（n＝21）。 剔除合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、二次手術(shù)、嚴(yán)重冠心病、高血壓和糖尿病的病例。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較（n＝21）

1．2 體外循環(huán)及心肌保護(hù)方法 所有手術(shù)均由同一組術(shù)者、麻醉及體外循環(huán)醫(yī)生完成。麻醉為靜吸復(fù)合全麻，橈動(dòng)脈和右鎖骨下靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。采用美國(guó)Medtronic affinity－541型膜式氧合器，預(yù)充液組成為1 500 ml醋酸林格液，500 mg甲潑尼龍，白蛋白10～20 g。手術(shù)全程使用意大利Sorin Electa型血液回收機(jī)裝置進(jìn)行血液洗滌和回收，術(shù)中灌注流量 2．2～2．4 L／（m2·min）灌注，轉(zhuǎn)中紅細(xì)胞比容（HCT）不低于 0．21，老年患者不低于0．24，采用意大利Sorin BLS 805超濾器常規(guī)超濾。采用胸部正中切口，升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及上、下腔靜脈分別插管建立體外循環(huán)，在膈肌返折處分離將下腔靜脈管盡可能插向遠(yuǎn)端。完成右房消融后降溫，當(dāng)鼻咽溫度降至32℃阻斷主動(dòng)脈及上、下腔靜脈，主動(dòng)脈根部灌注冷血停搏液或HTK液保護(hù)心肌，HTK液組灌注4～8℃的HTK液，單次灌注劑量為30 ml／kg，在灌注過(guò)程中用吸引管從冠狀靜脈竇將HTK液吸走，開始灌注壓力100 mm Hg左右，心臟停跳后灌注壓力減至50 mm Hg左右，灌注總時(shí)間為6～8 min。含血停搏液組（晶體停搏液配方：生理鹽水 500 ml、10%KCl 40 ml、25%MgSO42 ml、5%NaHCO320 ml、普魯卡因 200 mg）灌注 4～8℃的4 ∶1 含血停搏液，首次20 ml／kg，15～20 min 復(fù)灌一次，劑量為10 ml／kg，開放升主動(dòng)脈之前溫血灌注500 ml。迷宮手術(shù)操作完畢后行其余心臟手術(shù)。所有心內(nèi)操作結(jié)束后排出左心系統(tǒng)氣體開放升主動(dòng)脈，逐漸復(fù)溫并停機(jī)，手術(shù)結(jié)束前右室表面常規(guī)放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線，魚精蛋白中和肝素，止血關(guān)胸，安返ICU。

1．3 數(shù)據(jù)采集 收集記錄兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)，包括體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停搏液灌注量、灌注次數(shù)和總的灌注時(shí)間、開放主動(dòng)脈后的復(fù)蘇、復(fù)律（率）、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、體外循環(huán)費(fèi)用，術(shù)后一周和出院前的心電圖、住院期間的并發(fā)癥，以及術(shù)后三個(gè)月的隨訪情況；收集術(shù)前（T1）、開放升主動(dòng)脈后 10 min（T2）、術(shù)后 24 h（T3）、術(shù)后 48 h（T4）患者的肌酸激酶（creatine ki?nase，CK）、心肌型肌酸激酶同工酶（cardiac creatine kinase isoenzyme，CKMB）、心肌肌鈣蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI）濃度等酶學(xué)指標(biāo)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布資料轉(zhuǎn)化為近似正態(tài)分布資料后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組內(nèi)采用方差分析和q檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者術(shù)中一般情況比較 兩組患者的手術(shù)方式、體外循環(huán)中的一般情況、心肌保護(hù)放方法及復(fù)蘇后狀況見表2。

2．2 兩組患者心肌酶學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者血液中CK、CKMB、cTnI濃度在T2均明顯增高，在T3仍然處于較高水平，T4均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，與T1比較，兩組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．01）；HTK液組在各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)血生化指標(biāo)稍低于含血停搏液組，cTnI濃度在T3顯著低于含血停搏液組（P＜0．01）。具體見表3。

2．3 兩組患者圍術(shù)期情況比較 兩組患者無(wú)術(shù)中及術(shù)后早期死亡。呼吸機(jī)和ICU滯留時(shí)間、住院期間并發(fā)癥情況，以及體外循環(huán)費(fèi)用見表4。含血停搏液組術(shù)后出現(xiàn)缺氧性腦功能障礙1例，呼吸機(jī)支持治療1周及高壓氧治療2周后恢復(fù)。

2．4 兩組患者心律失常發(fā)生情況比較 術(shù)后早期：HTK液組竇性心動(dòng)過(guò)緩7例，AF 1例經(jīng)胺碘酮藥物治療轉(zhuǎn)為竇性，出院時(shí)21例均為竇性心律；含血停搏液組竇性心動(dòng)過(guò)緩6例，AF 2例，出院前含血停搏液組19例為竇性心律，2例仍為房撲心律。術(shù)后3個(gè)月：隨訪期間患者無(wú)死亡。心電圖復(fù)查HTK液組AF復(fù)發(fā)1例，含血停搏液組1例仍為房撲，其余均為竇性心律。

表2 兩組患者體外循環(huán)術(shù)中情況的比較（n＝21）

表3 兩組患者CK、CKMB、cTnI的比較（n＝21，±s）

表3 兩組患者CK、CKMB、cTnI的比較（n＝21，±s）

注：?P為T4與T1比較。

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表4 兩組研究對(duì)象臨床轉(zhuǎn)歸情況的比較（n＝21）

3 討 論

AF在臨床上是一種常見的心律失常，在人群中的患病率為0．5%～1．0%，在重癥瓣膜患者中約45%～60%合并AF，AF病程一般都較長(zhǎng)，本組患者病程長(zhǎng)達(dá)3～9年，長(zhǎng)期的容量負(fù)荷以及壓力負(fù)荷重會(huì)導(dǎo)致患者心肌嚴(yán)重受損，心功能嚴(yán)重下降，且伴有不同程度的其他疾病和重要臟器功能不全，如果AF持續(xù)存在，左心房會(huì)失去主動(dòng)泵血功能，使心輸出量減少20%，另外，由于左心房失去主動(dòng)泵血的功能導(dǎo)致回流入左心房的血液流速減慢，在左心耳處容易形成血栓，而血栓一旦脫落，則可能導(dǎo)致腦血管栓塞甚至死亡，AF患者腦中風(fēng)發(fā)病率是非AF患者的3～5倍［5］。筆者回顧性分析的這些患者一般心功能相對(duì)較差，除了瓣膜置換同期還要進(jìn)行AF迷宮手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)大，需要更長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏，心肌保護(hù)策略尤為重要。

目前治療AF的方法有射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)、微波消融術(shù)、超聲消融術(shù)、激光消融術(shù)、胸腔鏡下外科消融術(shù)以及迷宮手術(shù)等等。由于CMⅢ采用切和縫的方法使其術(shù)式復(fù)雜，延長(zhǎng)了體外轉(zhuǎn)流及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)性，從而未能普及應(yīng)用［6］。以二尖瓣為主要病變的患者伴發(fā) AF高達(dá)30%～50%，在原發(fā)瓣膜疾病進(jìn)行手術(shù)時(shí)若不同期進(jìn)行AF治療，對(duì)其近遠(yuǎn)期療效均帶來(lái)極大的不利影響。新近的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) 在AF治療指南里對(duì)有癥狀的AF患者均建議在接受心臟手術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行AF治療［7］。目前外科治療AF的主流術(shù)式CMⅣ型手術(shù)，以射頻等能量代替切和縫，術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，阻斷時(shí)間也較CMⅢ短，但其治療二尖瓣合并AF術(shù)后免除AF發(fā)生率為70%～76%［3－4，8］，而 CM Ⅲ則達(dá) 87% ～ 97%［1，4，8］，二種術(shù)式效果有顯著差異。正是由于CMⅢ手術(shù)相對(duì)比較復(fù)雜，難度系數(shù)高，心肌缺血時(shí)間較長(zhǎng)，心肌頓抑、心肌細(xì)胞凋亡和壞死的發(fā)生率大大提高這些特殊原因，這也是筆者選擇心臟瓣膜病合并心房AF者同期行CMⅢ手術(shù)治療的患者納入研究而剔除了相對(duì)簡(jiǎn)單的CMⅣ手術(shù)治療患者的原因，CMⅢ手術(shù)對(duì)心肌保護(hù)有更高的要求，因此良好的術(shù)中心肌保護(hù)至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)極少單位開展瓣膜置換合并CMⅢ手術(shù)，因此，希望通過(guò)回顧對(duì)比以期對(duì)國(guó)內(nèi)此類手術(shù)的心肌保護(hù)提供臨床經(jīng)驗(yàn)及使用證據(jù)。

選擇合適的心肌保護(hù)液對(duì)于手術(shù)的成功和患者的順利康復(fù)都有至關(guān)重要的作用，HTK液是1975年由德國(guó)Bretschneider教授及其同事發(fā)明，在1979年在低鈉微鈣的基礎(chǔ)上增加了組氨酸／組氨酸鹽緩沖系統(tǒng)、α－α－酮戊二酸等改良而成，“平衡作用”是HTK液的顯著特點(diǎn)，它能使血管內(nèi)腔隙及組織腔隙得到完全灌注，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外溫度、離子、氧代謝的平衡，想達(dá)到比較好的灌注效果，必須需要足夠的灌注時(shí)間和灌注容量［9］，心臟需要的灌注量為其重量的2～3倍，這也是與其他停搏液相比HTK液用量較大的原因，大約30 ml／kg。研究顯示：充分的細(xì)胞內(nèi)外離子平衡需要3～5 min，細(xì)胞內(nèi)外溫度平衡需要2～4 min，氧代謝平衡需要5～7 min。因此HTK液灌注時(shí)間應(yīng)維持6～8 min，才能起到較好的心肌保護(hù)效果。優(yōu)點(diǎn)是只需要灌注一次，就可以達(dá)到2～3 h的心肌保護(hù)效果，方便，持久且不影響術(shù)者操作，但是費(fèi)用也比較高。而含血停搏液因手術(shù)阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，需要多次打斷術(shù)者操作灌注心肌保護(hù)液，對(duì)術(shù)野也有一定的影響，優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格比較低廉。在保證心肌保護(hù)確切的前提下為患者節(jié)約費(fèi)用也是體外循環(huán)醫(yī)生應(yīng)該考慮的范疇，兩種停搏液各有特點(diǎn)，孰優(yōu)孰劣，目前尚無(wú)定論。Sakata［10］等對(duì)46例二尖瓣置換術(shù)的患者通過(guò)臨床試驗(yàn)比較了HTK液與含血停搏液的心肌保護(hù)作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HTK液組主動(dòng)脈開放后心臟自動(dòng)復(fù)跳率高于含血停搏液組，起搏器使用率含血停搏液組高于HTK液組，停體外循環(huán)時(shí)兩組正性肌力藥物使用無(wú)差別。近年來(lái)不少臨床研究發(fā)現(xiàn)，HTK液的單次灌注心肌保護(hù)效果可能并不優(yōu)于含血停搏液的多次灌注效果。對(duì)于胸部大血管手術(shù)、瓣膜置換以及其他相對(duì)復(fù)雜的成人心臟手術(shù)，含血停搏液的多次灌注心肌保護(hù)效果與HTK液的單次灌注心肌保護(hù)效果相當(dāng)。心肌損傷時(shí)，CK增高可能缺乏特異性，因?yàn)樗€存在于胃腸道和骨骼肌，CKMB對(duì)心肌有更高的敏感性，它在心肌含量相對(duì)較高，約占心肌酶的20%，在心肌損傷后4～8 h內(nèi)就會(huì)升高，2～3天恢復(fù)正常［11］。 cTnI更敏感，特異性更強(qiáng)，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血損傷時(shí)迅速釋放入血，其濃度變化與心肌缺血的程度呈正相關(guān)，是目前為止特異性最強(qiáng)的心肌損傷標(biāo)志物［12－13］，因此同時(shí)檢測(cè) CK、CKMB和cTnI可以更好的反映心肌損傷程度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者血液中CK、CKMB、cTnI濃度在開放升主動(dòng)脈后10 min均明顯增高，在術(shù)后24 h仍然處于較高水平，術(shù)后48 h均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，與術(shù)前比較，兩組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HTK液組圍術(shù)期心肌酶譜指標(biāo)較含血停搏液稍低，cTnI濃度在術(shù)后24 h顯著低于含血停搏液組，說(shuō)明HTK液在心臟瓣膜病合并心房纖顫患者在瓣膜置換和Cox迷宮Ⅲ型手術(shù)治療術(shù)中心肌保護(hù)效果略優(yōu)于含血停搏液組。

兩組患者術(shù)后均無(wú)死亡，均無(wú)永久起搏器安裝，HTK液組與含血停搏液組比較呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院期間并發(fā)癥、術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率等臨床轉(zhuǎn)歸方面并無(wú)顯著差異，但是HTK液組體外循環(huán)費(fèi)用明顯高于含血停搏液組，導(dǎo)致患者最終的住院費(fèi)用增加，因此在獲得較好的心肌保護(hù)的前提下為患者節(jié)省費(fèi)用，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是體外循環(huán)醫(yī)生應(yīng)該考慮的范疇。

綜上所述，HTK液與含血停搏液在心臟瓣膜病合并心房纖顫患者行瓣膜置換和Cox迷宮Ⅲ型手術(shù)中心肌酶學(xué)指標(biāo)cTnI濃度在術(shù)后24 h顯著低于含血停搏液組，說(shuō)明HTK液心肌保護(hù)效果優(yōu)于含血停搏液，在臨床轉(zhuǎn)歸方面相似，沒(méi)有差異。本研究總例數(shù)不多，屬于小樣本回顧性研究，兩種心肌保護(hù)效果孰優(yōu)孰劣還需大數(shù)據(jù)庫(kù)的進(jìn)一步考證。