蔣昭昭 董飛俠

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053 2 浙江省瑞安市中醫(yī)院 浙江 瑞安 325200 3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

慢性腎臟?。–KD）在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和患病率正在急劇增加，與其他各類重大疾病相比，CKD的發(fā)病更為隱匿，且預(yù)后并不理想，醫(yī)療費(fèi)用相對較高，并能誘發(fā)心血管疾病，已逐漸演變?yōu)槔^心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個對人類健康構(gòu)成巨大威脅的疾病，是全球范圍內(nèi)引起廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的CKD的患病率也十分驚人，約占10.8%。CKD是一種病程漫長、腎臟逐漸受損害的疾病，腎臟組織一旦受到損傷，便不可逆轉(zhuǎn)，若未能得到及時有效的治療，最終都將依靠血液透析、腹膜透析或腎移植來維持生命，給患者及其家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前，西醫(yī)在治療CKD上并沒有特別有針對性的治療方法，主要的治療方法是控制原發(fā)病，給予低蛋白飲食加必需氨基酸，同時積極處理并發(fā)癥。該方法在延緩CKD的進(jìn)程以及進(jìn)入透析治療上有一定療效，但效果不十分理想。慢性腎臟病病程相對較長，隱匿性高，除此之外，確診病人通常由于臨床沒有顯著的癥狀而無證可辨。但是該疾病的早期治療是關(guān)鍵，若能盡快確診、干預(yù)，可以大幅度改善預(yù)后。所以，從個體體質(zhì)和證候之間的關(guān)系出發(fā)，將辨體質(zhì)和辨證相結(jié)合，采取個體化治療的方法，對本病的治療具有十分重要的價值[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集300例合格病例，病例均來自于2016年1月～2017年12月在溫州市中醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科門診及住院部就診的Ⅱ期慢性腎臟?。–KD-2）患者。

1.2 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照王海燕教授主編的《腎臟病學(xué)》[3]，分期標(biāo)準(zhǔn)參照美國國際腎臟病學(xué)會2002年制定的慢性腎臟病臨床指南（K/DOQI）標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 中醫(yī)證候診斷及體質(zhì)分類：中醫(yī)證候診斷參照國家藥品監(jiān)督管理局2002年修訂發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，其證候類型包括氣虛證、陽虛證、陰虛證、水濕證、濕熱證、血瘀證、濕濁證。

中醫(yī)體質(zhì)類型在判斷過程中所采用的中醫(yī)體質(zhì)量表是以王琦教授所制定的“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表”[6]，把中醫(yī)體質(zhì)劃分為多種體質(zhì)類型，有氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、平和質(zhì)、特稟質(zhì)9種體質(zhì)類型。結(jié)合整體的資料完成證候診斷，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的體質(zhì)分類。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究選擇符合K/DOQI關(guān)于慢性腎臟?、蚱诘脑\斷標(biāo)準(zhǔn)的患者即腎損害伴GFR輕度下降，腎小球?yàn)V過率（GFR）為60～89ml/(min?1.73m2)；年齡在18～80歲之間（包括18歲和80歲），性別不限；處于病情穩(wěn)定期；通過醫(yī)院倫理委員會審批同意；患者（或患者家屬）簽署知情同意書，自愿接受本調(diào)查。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：已行腎臟替代治療或曾經(jīng)有腎臟替代治療過的患者；合并有較嚴(yán)重其他疾病，如心功能衰竭、中風(fēng)、肝功能衰竭、腫瘤等；不配合調(diào)查研究或者理解能力差的患者；情緒消極及無法進(jìn)行有效交流者；老年癡呆患者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)：觀察資料存在一定缺失或調(diào)查過程中有錯誤信息，進(jìn)而對評估者的評估結(jié)果造成影響的；調(diào)查的時候產(chǎn)生比較嚴(yán)重的并發(fā)癥或直接死亡，沒有完成統(tǒng)計(jì)的個體；病人申請退出本次調(diào)查。

1.7 研究方法和內(nèi)容：研究調(diào)查對象均為就診于溫州市中醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科的Ⅱ期慢性腎臟?。–KD-2）患者。研究調(diào)查的內(nèi)容重點(diǎn)涵蓋多方面的內(nèi)容，包括病人的性別、年齡、原發(fā)病、病程、既往史、中醫(yī)四診數(shù)據(jù)等內(nèi)容。中醫(yī)體質(zhì)情況應(yīng)根據(jù)調(diào)查表格，由參加過培訓(xùn)的合格的調(diào)查人員幫助患者填寫完整。中醫(yī)證候診斷方面主要是由調(diào)查人員收集調(diào)查對象的四診資料，客觀填寫，然后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的辨證分型得出最后的辨證結(jié)果。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過SPSS20.0對獲取的數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計(jì)和分析，收集所有臨床資料，建立數(shù)據(jù)庫，從而明確所有體質(zhì)分型所對應(yīng)的百分率，進(jìn)而運(yùn)算出所有體質(zhì)分型的構(gòu)成比；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料及率的對比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況：300例患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布比例分別為：氣虛質(zhì)96例（32%）、陽虛質(zhì)57例（19%）、瘀血質(zhì)45例（15%）、濕熱質(zhì)42例（14%）、陰虛質(zhì)24例（8%）、氣郁質(zhì)15例（5%）、特稟質(zhì)12例（4%）、痰濕質(zhì)9例（3%）、平和質(zhì)0例。

2.2 主要中醫(yī)證候分布情況：300例患者中醫(yī)證候最常見單證證候?yàn)闅馓撟C87例（29%），此外陽虛證60例（20%）、瘀血證48例（16%）、濕熱證45例（15%）、陰虛證33例（11%）、水濕證18例（6%）、濕濁證9例（3%）。對于兩證以上的組合，氣虛+血瘀證30例（10%），血瘀證+濕熱證24例（8%），氣虛證+濕熱證21例（7%），陽虛證+血瘀證18例（6%）。各證型常見中醫(yī)癥狀排名見表1。

表1 各證型患者中醫(yī)癥狀排名前5位分布情況[例（%）]

2.3 不同性別患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布：本研究中男性總共有154例(51.33%)，女性146例（48.67%)。男性病人中最多的體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)(＞30%)，除此之外，陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、濕熱質(zhì)等類型也比較多；女性病人中比較典型的體質(zhì)類型是氣虛質(zhì)（＞30%)，同樣陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、濕熱質(zhì)也相對較多。

2.4 不同年齡患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布：本研究將300例患者分為6個不同的年齡段，其中30歲以下14例，30～40歲38例，40～50歲63例，50～60歲103例，60～70歲60例，超過70歲的總共有22例。年齡30歲以下的病人主要表現(xiàn)為氣虛質(zhì)（＞30%)，年齡30～40歲的病人主要表現(xiàn)為氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)（＞20%)，年齡40～50歲的病人主要表現(xiàn)為氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)（＞20%)，年齡50～60歲的病人主要表現(xiàn)為氣虛質(zhì)和瘀血質(zhì)（＞20%)，年齡60～70歲的病人主要表現(xiàn)為氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、陽虛質(zhì)（＞20%)，年齡超過70歲的病人主要表現(xiàn)為氣虛質(zhì)（＞30%)，其次為陽虛質(zhì)。氣虛質(zhì)在所有患者中都具有相對較高的比例（＞30%)。

2.5 患者的原發(fā)病分布情況：Ⅱ期慢性腎臟病病人的原發(fā)病與體質(zhì)類型所對應(yīng)的構(gòu)成比也存在顯著的相關(guān)性。對于慢性腎小球腎炎病人，其氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)的比重明顯超過另外的體質(zhì)類型，瘀血質(zhì)在此類患者中也占有較大比例；糖尿病腎病患者氣虛質(zhì)的比重明顯超過另外的體質(zhì)類型，濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)及瘀血質(zhì)所占比例也較大；而對于高血壓性腎臟病病人以濕熱質(zhì)為主，另外瘀血質(zhì)的比重明顯超過另外的體質(zhì)類型；對于多囊腎病人，陰虛質(zhì)的比重相對較高。見表2。

表2 慢性腎臟病原發(fā)病與體質(zhì)類型的關(guān)系（%）

2.6 主要中醫(yī)體質(zhì)類型與中醫(yī)證候相關(guān)性分析：結(jié)合表3我們可知，氣虛質(zhì)與氣虛證、血瘀證、陽虛證、濕熱證、水濕證、濕濁證呈正相關(guān)(P＜0.05或P＜0.01)；陽虛質(zhì)與陽虛證、水濕證、氣虛證、血瘀證、濕濁證主要表現(xiàn)為正相關(guān)(P＜0.05或P＜0.01)；瘀血質(zhì)與血瘀證、陽虛證、濕熱證、氣虛證、濕濁證、水濕證主要表現(xiàn)為正相關(guān)(P＜0.05或P＜0.01)；濕熱質(zhì)與濕熱證、血瘀證、氣虛證、陰虛證、水濕證、濕濁證主要表現(xiàn)為正相關(guān)(P＜0.05或P＜0.01)；陰虛質(zhì)與陰虛證、氣虛證、濕熱證主要表現(xiàn)為正相關(guān)(P＜0.05或P＜0.01)。

表3 主要中醫(yī)證候與體質(zhì)類型的相關(guān)性分析(r)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)300例Ⅱ期慢性腎臟病患者除不存在平和質(zhì)之外，絕大部分為氣虛質(zhì)（32%）、陽虛質(zhì)（19%）、瘀血質(zhì)（15%）。另結(jié)合體質(zhì)分類的相關(guān)定義進(jìn)行整理分析之后，發(fā)現(xiàn)其中虛性體質(zhì)總共有177例（59.0%)，實(shí)性體質(zhì)總共有111例（37.0%)，這說明Ⅱ期慢性腎臟病患者絕大部分為虛性，而且通常為氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)。腎為先天之本，元陰元陽藏之，陽虛體質(zhì)由于陽氣虧損，機(jī)體失于溫煦，氣化無能，時日久之則正氣虛損，由虛入損。結(jié)合慢性腎臟病多因肺、脾、腎虛損，虛為本虛，可見該病的基本病機(jī)是脾腎氣（陽）虛，也是該病的始動因素。由此可見，Ⅱ期慢性腎病患者在養(yǎng)生、康復(fù)調(diào)理當(dāng)中，應(yīng)注重調(diào)整人體臟腑、氣血功能，扶正祛邪，從糾正氣虛、濕熱體質(zhì)等層面入手，而在用藥調(diào)理方面，必須健脾化濕、化瘀不傷氣、益氣不致瘀、清熱不傷津，防止病人濫用補(bǔ)品，造成濕熱、瘀血錮結(jié)體內(nèi)，又或是一味地活血化瘀、清熱祛濕而傷機(jī)體之正氣。

在中醫(yī)體質(zhì)與性別的關(guān)系方面，本研究結(jié)果表明兩種性別的病人各類體質(zhì)類型的比例不具有顯著性差異，然而女性氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)的比重和男性相比呈現(xiàn)出增加的態(tài)勢。故而在臨床辨證施治時，男性在治療及養(yǎng)生上宜多補(bǔ)腎養(yǎng)精益氣，女性在治療及調(diào)養(yǎng)上宜偏重于健脾益氣補(bǔ)血、養(yǎng)肝疏肝。在中醫(yī)體質(zhì)與年齡的關(guān)系方面，本研究提示各年齡階段均以氣虛質(zhì)為主，但隨著年齡的增長，虛性體質(zhì)（如陽虛質(zhì)）所占比例增多。整體而言，年齡相對較高的個體其體質(zhì)特點(diǎn)絕大部分為精、氣、神的衰退，在進(jìn)行治療的過程中應(yīng)以益氣、養(yǎng)神、保精為主，益精血、溫腎陽以固本，益氣健脾以資源，養(yǎng)血柔肝以營養(yǎng)臟腑。在中醫(yī)體質(zhì)與原發(fā)病的關(guān)系方面，本研究提示原發(fā)病與體質(zhì)類型所對應(yīng)的構(gòu)成比存在顯著的相關(guān)性。在臨床辨證施治過程中，可適當(dāng)結(jié)合其原發(fā)病進(jìn)行調(diào)治。

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，疾病是否形成與正氣的盛衰具有非常密切的聯(lián)系，而正氣和體質(zhì)狀況緊密相連。中醫(yī)體質(zhì)理論也提出，體質(zhì)類型不但決定了人體受邪以后是否會患病，在患病以后的發(fā)病傾向也與體質(zhì)具有明顯的關(guān)系[7]。中醫(yī)證候研究是對治療方法進(jìn)行選擇時非常關(guān)鍵的依據(jù)，而體質(zhì)與證候具有密不可分的關(guān)聯(lián)，證候伴隨體質(zhì)而發(fā)生轉(zhuǎn)變，體質(zhì)同時也是產(chǎn)生病證異同的關(guān)鍵，體質(zhì)的特殊性決定著發(fā)病后臨床證候類型的方向。

綜上所述，將辨體質(zhì)與辨證互相結(jié)合，將能較為有效地提高臨床辨證施治效果，這也符合中醫(yī)整體觀、辨證論治思想。本研究結(jié)果顯示，病人體質(zhì)基礎(chǔ)絕大部分為虛性體質(zhì)，而氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)最為典型。另外，在進(jìn)行相關(guān)性分析中提示中醫(yī)體質(zhì)通常以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)和濕熱質(zhì)為核心，而中醫(yī)證型中也是氣虛證、陽虛證、血瘀證、濕熱證為主，氣虛質(zhì)與氣虛證、血瘀證、陽虛證、濕熱證、水濕證、濕濁證呈正相關(guān)；陽虛質(zhì)與陽虛證、水濕證、氣虛證、血瘀證、濕濁證呈正相關(guān)；瘀血質(zhì)與血瘀證、陽虛證、濕熱證、氣虛證、濕濁證、水濕證呈正相關(guān)；濕熱質(zhì)與濕熱證、血瘀證、氣虛證、陰虛證、水濕證、濕濁證呈正相關(guān)；陰虛質(zhì)與陰虛證、氣虛證、濕熱證呈正相關(guān)。這表明中醫(yī)證候與中醫(yī)體質(zhì)存在明確的關(guān)聯(lián)，并且還反映出體質(zhì)對臨床證候具有重大的影響，這為辨體論治的應(yīng)用奠定了良好的理論基礎(chǔ)。在以后的中醫(yī)臨床辨證中，特別是在對于起病隱匿的疾病的治療過程中，應(yīng)當(dāng)重視體質(zhì)因素，將判別體質(zhì)狀況也作為辨證的重要依據(jù)。