陳紅梅

摘 要 本文主要對醫(yī)院電子病歷檔案系統(tǒng)的含義與作用進(jìn)行了探討，從而引起我們對醫(yī)院電子病歷檔案在醫(yī)生診斷過程中的重用進(jìn)行重視。

關(guān)鍵詞 電子病歷檔案 管理 作用

隨著醫(yī)療市場的激烈競爭和人們對醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量需求的日益提高，區(qū)域性三級醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的出臺，醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性日益突出，部分醫(yī)院甚至將醫(yī)療質(zhì)量管理視為醫(yī)院管理工作的核心，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制部門的制度和規(guī)范建設(shè)。

1醫(yī)院電子病歷檔案系統(tǒng)

醫(yī)院電子病歷檔案系統(tǒng)是由醫(yī)務(wù)人員記錄的有關(guān)患者健康和醫(yī)護(hù)狀況的終身電子信息的載體，它客觀、完整、連續(xù)地反映了患者的病情變化及診療過程，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。它并不只是目前的紙質(zhì)病歷向電子媒體的簡單移植，而是采用信息技術(shù)將文本、B超圖像等有關(guān)病人的多媒體信息綜合處理，除信息共享更充分，使用更方便外，它具有多媒體，網(wǎng)絡(luò)通信，決策支持等優(yōu)于紙質(zhì)病歷的功能。

醫(yī)院電子病歷檔案系統(tǒng)信息量豐富，使用快捷方便醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存儲、檢索、復(fù)制和瀏覽病歷，可以快捷，準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量。電子病歷不僅存儲容量大，而且占地空間小。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷對于醫(yī)院來說雖然是豐富的財(cái)富，但是有時(shí)這些財(cái)富也會讓醫(yī)院頭痛，這就是病歷的存儲問題。紙質(zhì)病歷的保存，必須有足夠的空間，規(guī)范的保存期限，同時(shí)還要解決紙張的磨損，老化以及防潮，防火，防蛀等問題，要消耗大量的人力物力。而電子病歷則存儲于光盤、硬盤或網(wǎng)絡(luò)中，占地空間小存儲量大，時(shí)間長，管理極為方便，節(jié)省人力、物力資源，這點(diǎn)是紙質(zhì)病歷無法比較的。降低錯(cuò)誤率，減少漏費(fèi)使用電子病歷計(jì)費(fèi)時(shí)，如一天中有兩個(gè)相同的醫(yī)囑出現(xiàn)時(shí)，電子病歷在第二次錄入相同醫(yī)囑時(shí)就會自動彈有兩個(gè)相同醫(yī)囑是否再次收費(fèi)”字樣的小框，便于醫(yī)生或計(jì)費(fèi)員核對，避免費(fèi)用的重復(fù)發(fā)生。

2電子病歷檔案系統(tǒng)在醫(yī)院病案管理中的作用

電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，是計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是現(xiàn)代化醫(yī)院質(zhì)量管理和病案管理的必然趨勢。電子病歷對提高醫(yī)療質(zhì)量管理、提高病歷的規(guī)范性和完整性、病人信息的整理與共享、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督、減輕醫(yī)生的工作量、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率等方面具有十分重要的價(jià)值。

（1）病歷完成的時(shí)效性得以具體實(shí)現(xiàn)。手寫病歷不注重病歷的及時(shí)歸檔，時(shí)間一長，有的病歷容易丟失，若再重新書寫，當(dāng)時(shí)的病情及治療措施又很難復(fù)原，造成一些不必要的麻煩。電子病歷就可以避免這方面的弊端。首先醫(yī)生在進(jìn)入自己的工作站后，就能看到監(jiān)控系統(tǒng)的提示，能夠及時(shí)書寫完病歷并予以歸檔。其次病案室也能夠適時(shí)查詢未歸檔病歷，及時(shí)追回病歷。從而避免病歷的丟失，確保病歷的完整。同時(shí)醫(yī)療質(zhì)控部門還可以通過系統(tǒng)實(shí)施全過程醫(yī)療質(zhì)量管理，監(jiān)控醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如：疑難危重病例討論、死亡病例討論、三級查房、知情告知、各級會診等。

（2）加強(qiáng)藥品使用和病歷質(zhì)量管理，可以利用電子病歷系，落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)用藥規(guī)范和措施。對重點(diǎn)藥品進(jìn)行跟蹤，對科室和醫(yī)生的藥物使用情況進(jìn)行分析。醫(yī)生在開具電子處方的同時(shí)，如果有藥物配伍禁忌出現(xiàn)，系統(tǒng)會自動提示，保證了醫(yī)生安全用藥。

（3）提高病歷合格率。一方面需要通過各種管理手段以及規(guī)章制度來保證，另一方面需要結(jié)合各種新技術(shù)，通過可行的技術(shù)途徑來整合各種資源，明確將職責(zé)落實(shí)到具體個(gè)人，提高醫(yī)院對病案質(zhì)量的管理能力，通過統(tǒng)計(jì)、分析、預(yù)警三級質(zhì)量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫(yī)務(wù)人員按時(shí)、按質(zhì)完成病歷書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫(yī)院提供綜合競爭力。

（4）節(jié)省時(shí)間。對于醫(yī)生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時(shí)間由于手工書寫病歷。通過電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫(yī)務(wù)人員從繁瑣重復(fù)的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關(guān)注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，同時(shí)，還可使醫(yī)生將更多的時(shí)間用于提高自身的業(yè)務(wù)水平，收治更多的患者，從而可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療水平。

（5）病案質(zhì)量。電子病歷系統(tǒng)通過提供了完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項(xiàng)、模糊及不規(guī)范用語等常見問題，提高病歷審核合格率，提高醫(yī)院提供綜合競爭力。

（6）提高舉證。病歷是具有法律效力的醫(yī)學(xué)記錄，為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭議提供醫(yī)療行為事實(shí)的法律書證如遇到法律糾紛時(shí)，沒有書寫的內(nèi)容被視為沒有詢問、檢查，那么法院將視為過失，這將對醫(yī)院造成很大的被動。

（7）穩(wěn)定病源。電子病歷系統(tǒng)為患者提供了長期健康記錄，并且支持健康記錄快速檢索，為醫(yī)務(wù)人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫(yī)院的認(rèn)可度。

3展望

電子病歷的發(fā)展與應(yīng)用在醫(yī)院信息管理領(lǐng)域中占有舉足輕重的地位，它是構(gòu)建數(shù)字化醫(yī)院平臺的核心。隨著醫(yī)學(xué)科技的迅猛發(fā)展，電子病歷的推廣應(yīng)用已成為必然趨勢，具有廣闊的發(fā)展前景。電子病歷不但可以協(xié)助醫(yī)務(wù)人員開展臨床工作，而且有助于進(jìn)行教學(xué)，科研。實(shí)現(xiàn)電子病歷在帶給我們嶄新的醫(yī)療模式，先進(jìn)的管理理念的同時(shí)，也將對醫(yī)療質(zhì)量的提高，減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率，規(guī)范醫(yī)療行為起到有力的推動作用。

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