王金潔 金朝曦 周虹 徐如君

胃原發(fā)性淋巴上皮癌是一種較為罕見的具有特殊臨床病理特征的惡性腫瘤，由Watanabe等[1]于1976年首次報(bào)道，其發(fā)病率低，僅占每年所有新發(fā)胃癌患者的1%～4%[2]?；颊咄ǔo(wú)明顯臨床表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)出傳統(tǒng)的上消化道不適等癥狀，形態(tài)學(xué)上病灶部位大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，通過常規(guī)HE染色往往難以鑒別，極易發(fā)生誤診或漏診，以致錯(cuò)過最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)。本文收集2011年1月至2017年1月在本院經(jīng)手術(shù)切除且確診為胃原發(fā)性淋巴上皮癌的7例患者的臨床資料，研究其臨床特點(diǎn)、病理形態(tài)學(xué)特征及相關(guān)檢測(cè)所見，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在加深臨床對(duì)胃原發(fā)性淋巴上皮癌的認(rèn)識(shí)，提高診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 病例資料 本組7例患者，男5例，女2例；年齡46～81歲，中位年齡66歲。所有患者標(biāo)本均由2位高年資病理醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行診斷，同時(shí)收集相關(guān)的病例資料。1.2 免疫組化檢測(cè) 石蠟包埋標(biāo)本4μm厚切片，采用En Vision兩步法，按照試劑盒說明書行免疫組織化學(xué)染色。一抗廣譜細(xì)胞角蛋白（CKpan）、細(xì)胞角蛋白（CK）7、CK20、p53、Ki-67、波形蛋白（Vimentin）、上皮膜抗原（EMA）、人類表皮生長(zhǎng)因子受體 2（CerbB2）、黏蛋白（Muc）-2（克隆號(hào) ZM-0392）和 Muc-5AC（克隆號(hào) ZM-0395）購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，按抗體說明書的稀釋比進(jìn)行稀釋。淋巴細(xì)胞標(biāo)志CD3和CD20購(gòu)自美國(guó)Dako公司，為即用型試劑。采用PBS代替一抗作陰性對(duì)照。

1.3 原位雜交檢測(cè) 采用DAB顯色原位雜交法，EB病毒編碼的小RNA（EBER）原位雜交試劑盒購(gòu)自泰普生物科學(xué)（中國(guó)）有限公司，原位雜交儀為美國(guó)雅培ThermoBriteTM公司S500-24型。按操作說明書常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)，用已知陽(yáng)性的鼻咽癌組織作為陽(yáng)性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 所有患者均以上腹部隱痛不適就診，1例伴有黑便，1例伴有嘔血。除1例患者數(shù)年前因胃潰瘍穿孔行胃大部分切除術(shù)，腫瘤發(fā)生于殘余胃組織吻合口處外，其余6例腫瘤生長(zhǎng)部位均位于近端胃組織（胃體或賁門部）。4例病變浸潤(rùn)至黏膜下層，2例浸潤(rùn)至漿膜層，1例突破胃壁侵犯周圍脂肪組織、脈管及神經(jīng)，見表1。

2.2 大體標(biāo)本及鏡下表現(xiàn) 大體標(biāo)本上，腫塊多為單發(fā)，圓形或碟形，常同時(shí)伴有大面積的潰瘍形成或局部胃壁增厚變硬，腫塊質(zhì)地中等，可同時(shí)伴有出血或壞死。鏡下癌細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)淡染或弱嗜酸性，核呈空泡狀，核仁明顯，核分裂像多見。腫瘤細(xì)胞多以低分化或未分化的形態(tài)存在，呈巢索狀聚集排列或單個(gè)散在分布，周圍大量淋巴細(xì)胞形成基質(zhì)浸潤(rùn)包繞腫瘤細(xì)胞，見圖1-3。

表1 7例胃原發(fā)性淋巴上皮癌患者資料

圖1 胃原發(fā)性淋巴上皮癌腫瘤細(xì)胞呈典型的巢狀或條索狀排列，Regaud型（HE染色，×100）

圖2 腫瘤細(xì)胞彌漫散在分布于淋巴細(xì)胞基質(zhì)中，Schmincke型（HE染色，×100）

圖3 癌細(xì)胞胞質(zhì)豐富呈弱嗜酸性，核呈空泡狀，核分裂像多見（HE染色，×200）

2.3 免疫組化染色 7例患者CK、EMA均為陽(yáng)性，陽(yáng)性率為100.0%，見圖4；CK7、CK20均為陰性，表明腫瘤細(xì)胞來源于上皮。Muc-2在腫瘤細(xì)胞中也為陰性；而Muc-5AC在正常胃黏膜中呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，但在2例患者（28.6%）的腫瘤細(xì)胞中呈弱陽(yáng)性表達(dá)，見圖5。p53陽(yáng)性率為85.7%（6/7）；Ki-67陽(yáng)性指數(shù)為50%～80%；CerbB2大多表現(xiàn)為陰性，有2例腺癌部分呈現(xiàn)弱陽(yáng)性表達(dá)。Vimentin為陰性，CD3和CD20部分呈陽(yáng)性表達(dá)。

圖4 腫瘤細(xì)胞CK陽(yáng)性（En Vision法，×100）

2.4 原位雜交檢測(cè) 7例患者均進(jìn)行EBER原位雜交檢測(cè)，其中6例陽(yáng)性，1例陰性，陽(yáng)性率85.7%，見圖6。

圖5 腫瘤細(xì)胞Muc-5AC弱陽(yáng)性表達(dá)，個(gè)別腫瘤細(xì)胞呈強(qiáng)陽(yáng)性（EnVision法，×100）

圖6 腫瘤細(xì)胞EBER原位雜交檢測(cè)陽(yáng)性（×100，左下角為同視野×200）

3 討論

淋巴上皮癌是一種少見的具有特殊形態(tài)的惡性腫瘤，常見于鼻咽部、涎腺，也有少量文獻(xiàn)報(bào)道見于食管、胸部、肺、喉部、胰腺等，但胃原發(fā)性淋巴上皮癌較為罕見，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道極少。Carrasco-Avino等[3]研究發(fā)現(xiàn)美洲國(guó)家胃原發(fā)性淋巴上皮癌患病率較亞洲國(guó)家高，且好發(fā)于男性，男性患病率約為女性的2倍，腫瘤常常位于近端胃組織或胃部分切除術(shù)后的殘余胃組織[4-5]。這與本文研究結(jié)果基本一致。高鹽、辛辣、高溫飲食，長(zhǎng)期咖啡因刺激，木屑或鐵屑的職業(yè)暴露，吸煙等都是胃原發(fā)性淋巴上皮癌發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素[6]。而與傳統(tǒng)胃癌發(fā)生密切相關(guān)的幽門螺桿菌感染卻與該類腫瘤的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性，這或許與幽門螺桿菌和EB病毒作用的致癌途徑不同有關(guān)[7]。

胃原發(fā)性淋巴上皮癌具有特殊的臨床病理特征和分子表型，根據(jù)WHO（2000）對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤的組織學(xué)分類法，它被歸為小管癌的一個(gè)亞型[8]。它具有兩種組織學(xué)形態(tài)：Regaud型癌細(xì)胞呈典型的巢狀排列，被大量淋巴細(xì)胞基質(zhì)分隔包繞；而Schmincke型與惡性淋巴瘤形態(tài)相類似，癌細(xì)胞彌漫分布于反應(yīng)性增生的淋巴細(xì)胞中[9]。本研究有6例形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為典型的Regaud型，1例為Schmincke型。根據(jù)分子表型的不同，胃原發(fā)性淋巴上皮癌可以分為EB病毒陽(yáng)性型和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高型兩個(gè)亞型，研究發(fā)現(xiàn)80%以上的胃原發(fā)性淋巴上皮癌存在EB病毒感染，而微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高的胃淋巴上皮癌患病率為7%～39%，兩者主要是由于顯著的地域差異引起的[10]。研究還發(fā)現(xiàn)，EB病毒陽(yáng)性型淋巴上皮癌主要發(fā)生于賁門和胃體中段，而微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高型淋巴上皮癌常見于胃竇[10]。本組7例患者均進(jìn)行了EBER原位雜交檢測(cè)，85.7%的患者EBER原位雜交檢測(cè)呈陽(yáng)性，與國(guó)外相關(guān)報(bào)道一致[10]；另有1例EBER原位雜交檢測(cè)呈陰性，這可能與該例腫瘤細(xì)胞存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定性有關(guān)，但尚需作進(jìn)一步的檢測(cè)加以驗(yàn)證。

大體標(biāo)本上，胃原發(fā)性淋巴上皮癌常常存在大面積的潰瘍形成或伴有胃壁顯著增厚的碟型腫塊增生，通過CT和超聲內(nèi)鏡檢查較易發(fā)現(xiàn)，但確診仍需通過病理組織學(xué)檢查，將其與隆起型淋巴瘤、胃腸間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和血管球瘤等相鑒別。淋巴上皮癌中大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是機(jī)體對(duì)病毒和癌細(xì)胞的主要防御機(jī)制，但這也為病理醫(yī)師的診斷帶來干擾，常規(guī)HE染色往往難以區(qū)分單個(gè)癌細(xì)胞，因此，需要借助于免疫組織化學(xué)技術(shù)和原位雜交技術(shù)加以區(qū)分。本研究免疫組織化學(xué)染色顯示CK、EMA均為陽(yáng)性，提示腫瘤來源于上皮。Muc-2又稱腸型黏液，是一種消化道腫瘤相關(guān)的分泌性黏蛋白，多由杯狀細(xì)胞分泌，本組7例患者腫瘤細(xì)胞均呈陰性表達(dá)；而Muc-5AC又稱胃型黏液，Muc-5AC在正常胃黏膜中為強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，但在2例患者（28.6%）的腫瘤細(xì)胞中呈弱陽(yáng)性表達(dá)，表明胃原發(fā)性淋巴上皮癌的腫瘤細(xì)胞不具備腸型黏液的分泌功能，在部分患者中尚具備胃型黏液的分泌功能。p53和Ki-67的陽(yáng)性率可提示腫瘤細(xì)胞的分化程度和預(yù)后情況；CD3和CD20陽(yáng)性提示周圍間質(zhì)淋巴組織為T或B淋巴細(xì)胞多克隆增生，使其與惡性淋巴瘤相鑒別；Vimentin主要表達(dá)于正常間葉細(xì)胞及其來源的腫瘤，在未分化癌與淋巴瘤的鑒別診斷中也具有重要意義。另外，CerbB2在傳統(tǒng)胃腺癌中常作為常規(guī)免疫組織化學(xué)指標(biāo)，其陽(yáng)性強(qiáng)度對(duì)能否進(jìn)行赫賽汀靶向治療具有重要指導(dǎo)意義，但在胃原發(fā)性淋巴上皮癌中，其表達(dá)大多為陰性。以上結(jié)果均與國(guó)外相關(guān)報(bào)道相近或相同[11-12]。

胃原發(fā)性淋巴上皮癌早期較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且預(yù)后相對(duì)于其他胃癌類型較好，術(shù)后5年生存率可達(dá)97.7%[13]。近年來，針對(duì)胃腺癌的多模式治療已取得飛速進(jìn)展，特別是在新的化療藥物應(yīng)用，新的靶向治療和放射治療方面。然而，對(duì)于該腫瘤的最佳治療方法仍未知。由于其發(fā)病率低，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南也尚未提出其特異的治療方法，目前內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和外科腫瘤根治術(shù)仍是治療胃原發(fā)性淋巴上皮癌的主要方式。胃原發(fā)性淋巴上皮癌與鼻咽部未分化癌具有較為相似的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，大量研究顯示鼻咽部未分化對(duì)放射治療非常敏感，但是胃原發(fā)性淋巴上皮癌對(duì)放療的敏感性尚未知，而且由于腹部放射治療難以準(zhǔn)確定位，也存在更高的治療并發(fā)癥，使得放療技術(shù)在胃原發(fā)性淋巴上皮癌的應(yīng)用中存在許多尚需攻克的難點(diǎn)。

綜上所述，胃原發(fā)性淋巴上皮癌在臨床中較為罕見，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)顯著特異性，好發(fā)于中老年人，男性好發(fā)，預(yù)后總體較好，80%以上與EB病毒感染密切相關(guān)，具有顯著的地理分布特點(diǎn)。病理組織形態(tài)以大量淋巴細(xì)胞基質(zhì)浸潤(rùn)包繞未分類癌細(xì)胞為主要特征，免疫組織化學(xué)技術(shù)聯(lián)合EBER原位雜交技術(shù)是診斷該類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。