趙盼 周虹 徐如君

作者單位：310006 杭州市第一人民醫(yī)院病理科

子宮類似卵巢性索樣腫瘤（uterine tumor resembling ovarian sex cord tumor，UTROSCT）是一種罕見的子宮體腫瘤，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，且形態(tài)學(xué)多樣，極易與內(nèi)膜樣腺癌、子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤等混淆。本院2016年2月收到1例子宮內(nèi)膜診斷性刮宮（診刮）會(huì)診患者的標(biāo)本，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為內(nèi)膜樣腺癌，經(jīng)本院重新切片，結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮為UTROSCT，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者女，64歲。絕經(jīng)10年，半年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)間斷性陰道出血，量不多，色淡，伴有陰道流液，量少，色黃。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。B超提示：宮腔內(nèi)異常團(tuán)塊回聲，子宮內(nèi)膜癌？子宮肌瘤。MRI提示：子宮體部腔內(nèi)軟組織團(tuán)塊影，考慮子宮內(nèi)膜癌，子宮左側(cè)壁子宮肌瘤。予以子宮內(nèi)膜診刮，病理結(jié)果符合內(nèi)膜樣腺癌?，F(xiàn)為進(jìn)一步手術(shù)治療來(lái)本院會(huì)診。診刮標(biāo)本鏡下見腫瘤細(xì)胞排列成索狀、網(wǎng)狀，細(xì)胞形態(tài)規(guī)則、一致，核漿比例大，核分裂象少見。本院會(huì)診意見：UTROSCT首先考慮。臨床遂行全子宮及雙側(cè)附件切除。

巨檢：子宮體大小7cm×6cm×3cm，子宮腔內(nèi)宮體后壁見一隆起型腫塊，3.5cm×2cm×1cm，腫塊浸潤(rùn)至淺肌層，切面灰紅色，質(zhì)中。肌壁間見結(jié)節(jié)2枚，灰白，花紋狀，質(zhì)韌，最大徑0.7～1.2cm。

鏡檢：手術(shù)切除標(biāo)本與診刮標(biāo)本鏡下形態(tài)相似，腫瘤排列成條索狀、網(wǎng)狀、假腺樣及實(shí)性巢狀，排列結(jié)構(gòu)規(guī)則（圖1）。腫瘤細(xì)胞大小形態(tài)較一致，異型性不大，胞質(zhì)少，嗜伊紅染色，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核分裂象少見，可見小核仁，核溝不明顯。腫瘤間質(zhì)成分少，僅見少量血管及部分間質(zhì)透明變性，未見壞死（圖2）。腫瘤細(xì)胞部分浸潤(rùn)至淺肌層（圖3）。

圖1 腫瘤細(xì)胞排列成網(wǎng)狀，間質(zhì)少（HE染色，×100）

圖2 腫瘤細(xì)胞大小一致，胞質(zhì)少，嗜伊紅色，核分裂象罕見（HE染色，×200）

圖3 腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)至淺肌層（HE染色，×100）

免疫組化及特殊染色結(jié)果：診刮標(biāo)本與手術(shù)切除標(biāo)本結(jié)果一致，腫瘤細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞角蛋白（CK）、波形蛋白、CD56（圖4）、抑制素 ɑ（inhibin ɑ）、結(jié)蛋白（Desmin）（圖 5）、鈣視網(wǎng)膜蛋白（Calretinin）（圖 6）、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、黑色素-A（Melan-A），鈣結(jié)合蛋白（Caldesmon），WT-1、CD10 局灶弱表達(dá)，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)＜5%；不表達(dá)黑色素瘤（HMB45），網(wǎng)狀纖維染色顯示細(xì)胞巢團(tuán)周圍及細(xì)胞條索間大量網(wǎng)狀纖維。

病理診斷：UTROSCT，浸潤(rùn)至淺肌層。子宮肌壁間結(jié)節(jié)為平滑肌瘤。盆腔淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

討論 1976年Clement和Scully第一次里程碑式地報(bào)道了14例UTROSCT，并將其分為兩型，Ⅰ型為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴局灶性索樣分化，Ⅱ型則全部或大部分由性索樣成分組成[1]。Irving等[2]報(bào)道 5例UTROSCT，其中性索樣成分占70%以上，并建議性索樣成分占50%以上是UTROSCT的組織學(xué)診斷必備條件。2003年WHO女性生殖道腫瘤分類中將Ⅱ型列為雜類腫瘤，本文所介紹的UTROSCT即是Ⅱ型，而Ⅰ型為傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴性索樣分化。

UTROSCT多發(fā)生于生育期或絕經(jīng)期婦女，平均年齡52.2歲[3]，40歲以下患者僅占30.2%，常見的臨床表現(xiàn)有絕經(jīng)后出血，月經(jīng)異常，平均腫瘤直徑6.2cm，主要位于子宮內(nèi)膜或肌壁間，UTROSCT組織學(xué)結(jié)構(gòu)多樣，可以排列成條索狀、網(wǎng)狀、實(shí)性巢狀、梁狀、緞帶狀、小管樣甚至腎小球樣構(gòu)型[4]，腫瘤細(xì)胞的異型性不大，可呈上皮樣，也有報(bào)道腫瘤細(xì)胞部分或大部分為泡沫樣細(xì)胞，可能是腫瘤細(xì)胞黃素化的表現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞形態(tài)大小較一致，圓形或卵圓形，胞質(zhì)嗜伊紅色或透明，核分裂象罕見，核仁小或不見，核溝少見，無(wú)壞死，間質(zhì)少，可為透明變性或少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)均勻分布的螺旋小動(dòng)脈。

圖4 腫瘤細(xì)胞CD56陽(yáng)性（免疫組化染色，×100）

圖5 腫瘤細(xì)胞Desmin陽(yáng)性（免疫組化染色，×100）

圖6 腫瘤細(xì)胞Calretinin陽(yáng)性（免疫組化染色，×100）

免疫組化結(jié)果顯示該腫瘤共同表達(dá)上皮源性標(biāo)記、肌源性標(biāo)記、性索標(biāo)記及激素受體標(biāo)記，也從免疫組化角度支持了多數(shù)學(xué)者關(guān)于細(xì)胞起源的假想，UTROSCT起源于多潛能間質(zhì)細(xì)胞伴多向分化。腫瘤細(xì)胞 CK、Desmin、inhibin ɑ、CD56、Calretinin、ER、PR、Melan-A、WT-1、Caldesmon和CD99陽(yáng)性表達(dá)。卵巢的性索間質(zhì)腫瘤常常陽(yáng)性表達(dá)CD56，因此UTROSCT表達(dá)CD56也是支持性索分化的依據(jù)。同時(shí)HMB45、上皮膜抗原、CD10及嗜鉻素A陰性，可以排除血管周上皮樣腫瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤等，然而在UTROSCT典型的索狀、梁狀區(qū)域也可出現(xiàn)灶性CD10陽(yáng)性[5]。本例其他免疫組化表達(dá)均符合UTROSCT，且無(wú)子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中特征性的螺旋小動(dòng)脈，故CD10有灶性弱陽(yáng)性也不考慮子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。多數(shù)腫瘤細(xì)胞Ki-67低，本例Ki-67陽(yáng)性指數(shù)＜5%。分子檢測(cè)方面Staats等[6]報(bào)道1例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤發(fā)現(xiàn)JAZF1-SUZ12基因融合，而24例 UTROSCT均未發(fā)現(xiàn)。Umeda等[5]報(bào)道的2例UTROSCT也未發(fā)現(xiàn)JAZF1-SUZ12基因融合。

UTROSCT是一種非常少見的子宮體腫瘤，形態(tài)多樣，容易與其他腫瘤混淆，尤其在診刮標(biāo)本時(shí)，需要與多種腫瘤鑒別。（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌：伴性索分化的內(nèi)膜樣腺癌難與UTROSCT鑒別，但內(nèi)膜樣腺癌細(xì)胞異型性大，背景多有纖維間質(zhì)反應(yīng)，而且免疫組化不表達(dá)Desmin、CD10、inhibin ɑ。（2）伴少量性索成分的低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤：內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤性索成分少，只表達(dá)一種性索標(biāo)志，且會(huì)出現(xiàn)特征性的螺旋小動(dòng)脈?？傊?，多取材，正確合理選擇一組抗體是避免誤診的有效方法。

大多數(shù)UTROSCT不會(huì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，然而，也有極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移或腫瘤播散病例[7-8]。O'Meara等[8]報(bào)道1例患者在子宮切除3年后，腫瘤轉(zhuǎn)移至皮下組織、淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜等部位，所以此類腫瘤應(yīng)視為潛在惡性或低度惡性，應(yīng)結(jié)合腫瘤大小、生長(zhǎng)范圍、腫瘤異型程度綜合考慮。由于UTROSCT非常少見，尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)師選擇子宮全切除，對(duì)于有生育要求的患者則保留子宮并密切隨訪。