張明貴 陸國(guó)軍 李蔚君 方建琴 吳寒松 李捷

血液透析治療挽救了很多慢性腎臟衰竭患者的生命，透析相關(guān)性淀粉樣變（dialysis-related amylosis，DRA）是長(zhǎng)期血液透析患者的主要致殘性并發(fā)癥之一。由于血液中β2微球蛋白沉積于骨和關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨和關(guān)節(jié)淀粉樣變性，引起骨和關(guān)節(jié)的破壞，進(jìn)一步導(dǎo)致透析相關(guān)性淀粉樣變骨關(guān)節(jié)?。╠ialysis-related amylosis osteoarthropathy，DRAO）。隨著血液透析患者生存期的延長(zhǎng)，患者對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，及早診斷和治療DRA具有重要意義。雖然DRAO發(fā)病隱匿，又缺乏特征性的臨床癥狀，但影像學(xué)檢查能先于臨床癥狀發(fā)現(xiàn)DRAO[1]，因此影像學(xué)檢查顯得尤為重要。有關(guān)DRA的研究報(bào)道較多，但DRA導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損害的報(bào)道國(guó)內(nèi)鮮有提及。筆者收集本院2012年1月至2016年12月因長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)致DRA膝關(guān)節(jié)受累患者資料，評(píng)價(jià)DRA膝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)，以助臨床診療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組患者24例（研究組），男16例，女8例；年齡 15～68（42±17）歲；血液透析病史 3～20（9±6）年；有膝關(guān)節(jié)疼痛14例，無膝關(guān)節(jié)疼痛10例。其中2例透析10年以上患者由于膝關(guān)節(jié)髕韌帶斷裂進(jìn)行手術(shù)治療而獲得病理標(biāo)本。另選取20例健康志愿者作為對(duì)照組，男 12 例，女 8 例；年齡 24～65（43±15）歲。排除有慢性腎病透析史、急慢性關(guān)節(jié)炎病史和局部外傷史患者。

1.2 MRI檢查方法 采用美國(guó)GE 1.5T超導(dǎo)型MR成像儀（美國(guó)GE Healthcare公司，型號(hào)：Signa HDX）膝關(guān)節(jié)專用線圈?；颊哐雠P位，足先進(jìn)，膝關(guān)節(jié)自然伸直，線圈中心對(duì)準(zhǔn)髕骨下緣。常規(guī)SE序列包括：T1WI[重復(fù)時(shí)間（TR）500～650ms，回波時(shí)間（TE）10～20ms）]，T2加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制（fs T2WI）（TR 2 000～2 600ms，TE 20～35ms），脂肪抑制質(zhì)子加權(quán)（fs PD）（TR 2 000～2 400ms，TE 20～30ms），短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）（TR 4 000～4 800ms，TE 40～48ms）；矢狀 T1WI、fs T2WI（或 fs PD，STIR）；冠狀 T1WI、fs T2WI（或 STIR）；橫斷 fs T2WI。視野（FOV）200mm×200mm，矩陣 224×256，掃描層厚4mm，間隔0.5mm。

1.3 MRI評(píng)價(jià) 由2位富有骨關(guān)節(jié)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師共同閱片，觀察兩組膝關(guān)節(jié)骨組織和軟組織MRI表現(xiàn)，協(xié)商達(dá)成一致評(píng)價(jià)。骨組織主要觀察有無骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)有無淀粉樣物質(zhì)沉積，關(guān)節(jié)軟骨受累情況和關(guān)節(jié)面下囊性骨質(zhì)破壞情況；軟組織主要觀察股四頭肌腱距離髕骨1cm內(nèi)形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)，髕韌帶異常信號(hào)分布和特點(diǎn)，側(cè)副韌帶和交叉韌帶有無異常信號(hào)，關(guān)節(jié)滑膜有無增生，關(guān)節(jié)腔積液情況。

1.4 血清β2微球蛋白檢測(cè) 研究組患者均在透析前采集靜脈血，采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清β2微球蛋白。對(duì)照組未檢測(cè)血清β2微球蛋白。血清β2微球蛋白正常值參考范圍為1.09～2.53mg/L。

1.5 病理學(xué)檢查 獲得的病理標(biāo)本經(jīng)固定、脫水、浸蠟、包埋和切片處理后，行HE染色及剛果紅染色，并鏡下觀察。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)骨組織MRI評(píng)價(jià)結(jié)果比較 骨質(zhì)疏松MRI表現(xiàn)為骨小梁稀疏，T1WI信號(hào)增高，STIR信號(hào)明顯降低（圖1）；淀粉樣物質(zhì)沉積骨髓中MRI表現(xiàn)為彌漫低信號(hào)（圖2）；關(guān)節(jié)軟骨受累MRI表現(xiàn)為軟骨變薄和（或）信號(hào)異常；關(guān)節(jié)面下囊性骨質(zhì)破壞MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1WI長(zhǎng)T2WI囊樣信號(hào)，邊界清晰。兩組骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積和關(guān)節(jié)面下囊性骨破壞MRI陽(yáng)性檢出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組關(guān)節(jié)軟骨受累MRI陽(yáng)性檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

圖1 DRA膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松MRI圖像（a：膝關(guān)節(jié)矢狀T1WI，膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)信號(hào)增高，骨小梁稀疏，皮質(zhì)菲??；b：膝關(guān)節(jié)矢狀STIR，因骨質(zhì)疏松而信號(hào)明顯降低）

圖2 膝關(guān)節(jié)組成骨骨質(zhì)彌漫性點(diǎn)片狀低信號(hào)，為沉積的淀粉樣物質(zhì)

表1 兩組膝關(guān)節(jié)骨組織MRI評(píng)價(jià)結(jié)果比較[例（%）]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)軟組織MRI評(píng)價(jià)結(jié)果比較 關(guān)節(jié)滑膜異常MRI表現(xiàn)為滑膜增生增厚，呈中等強(qiáng)度信號(hào)；關(guān)節(jié)腔積液MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)和（或）髕上囊內(nèi)長(zhǎng)T1WI長(zhǎng)T2WI液體信號(hào)；側(cè)副韌帶和交叉韌帶異常MRI表現(xiàn)為韌帶增粗和信號(hào)增高。研究組股四頭肌腱距離髕骨1cm內(nèi)有5例肌腱變細(xì)（圖3a），4例局部增粗，3例形態(tài)正常；對(duì)照組4例股四頭肌腱MRI信號(hào)增高而無形態(tài)異常。兩組髕韌帶形態(tài)均未見異常，研究組髕韌帶異常信號(hào)分布在體部6例，位于髕韌帶脛骨附著端5例，異常信號(hào)呈結(jié)節(jié)狀，邊界較清晰（圖3b）；對(duì)照組髕韌帶異常信號(hào)呈邊界不清小片狀，均位于髕韌帶脛骨附著端。兩組股四頭肌腱異常、髕韌帶異常、關(guān)節(jié)滑膜增生和關(guān)節(jié)腔積液MRI陽(yáng)性檢出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組側(cè)副韌帶異常和交叉韌帶異常MRI陽(yáng)性檢出率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 2。

圖3 DRA膝關(guān)節(jié)股四頭肌腱及髕韌帶MRI圖像（a：矢狀fs T2WI，顯示股四頭肌腱髕骨附著區(qū)纖細(xì)；b：同一例患者不同層面矢狀fs T2WI，顯示髕韌帶多處邊界清晰結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，并有少量關(guān)節(jié)腔積液）

2.3 兩組MRI陽(yáng)性檢出率比較 研究組患者膝關(guān)節(jié)MRI檢出陽(yáng)性 20例，MRI陽(yáng)性檢出率為83.3%（20/24）；對(duì)照組患者膝關(guān)節(jié)MRI檢出陽(yáng)性9例，MR陽(yáng)性檢出率為45.0%（9/20）；研究組MRI陽(yáng)性檢出率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.134，P＜0.05）。

2.4 研究組血清β2微球蛋白情況 MRI檢查膝關(guān)節(jié)有陽(yáng)性表現(xiàn)的患者，14例血清中β2微球蛋白為正常值的5～30倍，6例β2微球蛋白＞正常值的30倍。

2.5 DRA膝關(guān)節(jié)肌腱病理改變 2例透析10年以上患者的股四頭肌腱在無強(qiáng)大外力作用下斷裂（圖4），術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕韌帶色澤為黃色，術(shù)中獲得的標(biāo)本經(jīng)HE染色呈均質(zhì)嗜伊紅改變，行剛果紅染色顯示綠色雙折射改變（圖 5）。

圖4 DRA膝關(guān)節(jié)斷裂的股四頭肌腱MRI圖像（a：矢狀位T1WI示股四頭肌腱于髕骨附著端斷裂、攣縮，局部呈信號(hào)不均勻軟組織團(tuán)；b：矢狀位fs T2WI示股四頭肌腱斷裂區(qū)軟組織團(tuán)呈高低混雜信號(hào)）

圖5 髕韌帶斷裂病理切片（a：纖維組織胞漿呈淀粉樣變性，部分區(qū)域可見裂隙，HE染色，×40；b：淀粉樣物質(zhì)呈粉紅到紅色，胞核呈藍(lán)色，剛果紅染色，×40）

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)DRA發(fā)病率與透析持續(xù)時(shí)間呈顯著正相關(guān)，初始透析齡越大越容易發(fā)生DRA，而且還和透析液的純度、透析膜材質(zhì)和透析方式有關(guān)，超過10年透析齡的患者發(fā)病率高達(dá)65%[2-3]。β2微球蛋白沉積在組織中是DRA發(fā)病的主要原因，其機(jī)制是由于透析患者在透析時(shí)不能完全去除β2微球蛋白，激活了補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致IL-1升高，IL-1又促使β2微球蛋白升高，β2微球蛋白與脂質(zhì)雙分子層的相互作用導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷[4]。β2微球蛋白主要在骨組織、肌腱、滑膜囊沉積，形成淀粉樣纖維，在周圍形成以單核細(xì)胞為主的慢性炎性改變，導(dǎo)致骨及關(guān)節(jié)滑膜表面破骨細(xì)胞增殖和（或）破骨細(xì)胞活化，引起患者骨和關(guān)節(jié)的破壞[5]。通過測(cè)定血清學(xué)指標(biāo)和骨密度相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1水平與骨密度呈正相關(guān)，全段甲狀腺素、骨堿性磷酸酶、骨鈣素水平與骨密度呈負(fù)相關(guān)[6]。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)軟組織MRI評(píng)價(jià)結(jié)果比較[例（%）]

DRA最早發(fā)生的部位在腕關(guān)節(jié)，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)綜合征，表現(xiàn)為局部的疼痛與功能障礙，并逐步累及雙側(cè)的肩、髖、膝關(guān)節(jié)和脊柱，并可累及小腸、脾、肺、心臟等器官。DRAO表現(xiàn)為慢性骨關(guān)節(jié)病癥狀，臨床上有時(shí)難以與其他類型關(guān)節(jié)病相鑒別。MRI對(duì)DRA的診斷較其他方法敏感，可早期發(fā)現(xiàn)病變。劉家袆等[7]總結(jié)分析DRAO的影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為骨改變主要為骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，軟組織改變主要是軟組織鈣化。一般認(rèn)為DRAO主要引起關(guān)節(jié)滑膜炎及肌腱增粗，肌腱MRI信號(hào)增高改變；骨的改變主要為骨質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積，MRI表現(xiàn)低信號(hào)；關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)囊樣改變，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，絕大多數(shù)T2WI高信號(hào)。

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)DRA膝關(guān)節(jié)描述較少，對(duì)DRA膝關(guān)節(jié)受累MRI表現(xiàn)描述更是罕見。健康膝關(guān)節(jié)的髕韌帶、前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶為均勻的長(zhǎng)T1WI短T2WI的信號(hào)改變，關(guān)節(jié)軟骨為灰色的T1WI和T2WI的信號(hào)改變，骨皮質(zhì)在T1WI和T2WI為低信號(hào)改變，髓腔為T1WI高信號(hào)，fs T2WI序列為低信號(hào)改變。

DRA膝關(guān)節(jié)骨組織受累主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、淀粉樣物質(zhì)沉積、關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面下囊性骨質(zhì)破壞等，而關(guān)節(jié)間隙正常。骨質(zhì)疏松在MRI表現(xiàn)為骨小梁稀疏，T1WI信號(hào)增高，fs T2WI信號(hào)明顯減低；淀粉樣物質(zhì)沉積骨質(zhì)中往往彌漫分布，T1WI和T2WI均呈低信號(hào)，與Alshehri[1]報(bào)道相一致。淀粉樣物質(zhì)在骨質(zhì)中沉積容易致病理性骨折。關(guān)節(jié)面下囊性骨質(zhì)破壞MRI表現(xiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2囊樣信號(hào)，邊界清晰，骨破壞系由于微球蛋白直接刺激破骨細(xì)胞形成的結(jié)果[8]。關(guān)節(jié)軟骨破壞MRI表現(xiàn)為軟骨變薄或/和信號(hào)異常。兩組骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積和關(guān)節(jié)面下囊性骨破壞MRI陽(yáng)性檢出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7，9]；但兩組關(guān)節(jié)軟骨受累情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組樣本未進(jìn)行軟骨敏感序列掃描有關(guān)，在觀察軟骨破壞的靈敏度和特異度存在不足。骨骼受累另一常見表現(xiàn)為骨硬化，X線片和CT圖像能很容易診斷骨硬化，但MRI很少單獨(dú)用于判斷有無骨硬化，因此本研究未對(duì)兩組骨硬化作比較。

DRA膝關(guān)節(jié)軟組織受累早期主要是滑膜受累引起滑膜炎，MRI表現(xiàn)為滑膜增生增厚，呈中等強(qiáng)度信號(hào)，其后廣泛影響關(guān)節(jié)肌腱和韌帶，并導(dǎo)致數(shù)量不等的關(guān)節(jié)腔積液。在上肢關(guān)節(jié)，增生的滑膜容易使周圍神經(jīng)出現(xiàn)卡壓導(dǎo)致腕管綜合征和肘管綜合征[10]。文獻(xiàn)報(bào)道肌腱和韌帶受累常表現(xiàn)為肌腱韌帶增粗和信號(hào)增高，本研究顯示DRA膝關(guān)節(jié)肌腱韌帶受累主要為股四頭肌腱和髕韌帶，而側(cè)副韌帶和交叉韌帶較少受累。股四頭肌腱受累位于距離髕骨1cm之內(nèi)，肌腱變細(xì)和肌腱局部增粗病例數(shù)相當(dāng)，而且容易導(dǎo)致股四頭肌腱斷裂，并不像文獻(xiàn)中顯示主要是肌腱增粗，推測(cè)其原因，可能和受累病程相關(guān)。早期β2微球蛋白沉積在股四頭肌腱形成淀粉樣纖維，加之周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)使肌腱增粗，隨著對(duì)肌腱的破壞，肌腱脆性增加，變性的股四頭肌腱因承受股四頭肌強(qiáng)大牽拉力而變細(xì)，最終輕微的作用力便可導(dǎo)致股四頭肌腱的斷裂。本組2例透析齡10年以上患者的股四頭肌腱在輕微外力作用下斷裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕韌帶色澤為黃色，肌腱斷緣獲得的標(biāo)本經(jīng)剛果紅染色為陽(yáng)性，筆者推測(cè)這與β2微球蛋白首先在粗大肌腱和腱鞘沉積有關(guān)。本研究顯示DRA髕韌帶受累后形態(tài)未見改變，韌帶受累區(qū)域MRI信號(hào)增高，研究組異常信號(hào)分布在髕韌帶體部6例，位于髕韌帶脛骨附著端5例，異常信號(hào)呈結(jié)節(jié)狀，邊界較清晰，而對(duì)照組髕韌帶異常信號(hào)呈邊界不清小片狀，且均位于髕韌帶脛骨附著端，異常信號(hào)的形態(tài)和在髕韌帶分布區(qū)的特點(diǎn)能否提示DRA，因本組病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步觀察總結(jié)。

由于膝關(guān)節(jié)病變種類繁多，DRA引起的關(guān)節(jié)病變有時(shí)需與骨髓瘤、硬皮病關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征關(guān)節(jié)受累、骨腫瘤等鑒別，根據(jù)DRAO膝關(guān)節(jié)磁共振在骨和軟組織兩方面的表現(xiàn)特點(diǎn)，并結(jié)合臨床對(duì)本病的診斷是可行的。