閔華 李偉民 張陳斌 劉傳明 王愛梅 張宏遠(yuǎn)

作者單位：314502 桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院放射科（閔華、李偉民、張陳斌、劉傳明），護(hù)理部（王愛梅）；嘉興市第二醫(yī)院放射科（張宏遠(yuǎn)）

患者女，28歲。2016年8月23日因異位妊娠在桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后陰道淋漓出血，2016年9月7日因右上腹及肩胛區(qū)持續(xù)性疼痛而就診。體檢：右中上腹壓痛陽性，肩胛部觸痛陽性；腹部無反跳痛，無肌緊張。婦科檢查：陰道少量咖啡色分泌物；子宮前位，大小正常，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊，無明顯壓痛及反跳痛。人體絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin ，HCG） 升高達(dá) 1 453.0mIU/ml?；颊呤状紊细共緾T平掃示肝臟周圍等密度影，考慮肝臟包膜下血腫。5h后患者癥狀加重，行上腹部CT平掃+增強(qiáng)，平掃示右膈下肝臟邊緣見新月形等密度影，密度欠均勻，其內(nèi)可見大小約29mm×21mm結(jié)節(jié)狀相對低密度影，肝實(shí)質(zhì)呈輕度受壓表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描動脈期病灶輕度強(qiáng)化，密度增高，其內(nèi)低密度灶強(qiáng)化不明顯；靜脈期及平衡期清晰可見一強(qiáng)化的血管影延伸至該低密度灶。CT診斷考慮肝包膜下血腫伴活動性出血，腹腔積血。

手術(shù)記錄及隨訪：患者全麻下行腹腔鏡下探查術(shù)+右膈靜脈下血塊附著物去除術(shù)。術(shù)中見右膈靜脈下約30mm的血塊附著，附著物取出后見活動性出血，予以電凝止血。其余盆腹腔及腹膜表面見多個5mm左右的血塊附著，取出后未見出血。肝臟包膜完整。病理診斷：（右膈靜脈下）血塊及絨毛組織，結(jié)合病史考慮異位妊娠術(shù)后，右膈靜脈下絨毛種植?；颊咝g(shù)后第2天HCG下降至497mIU/ml，隨訪2個月HCG持續(xù)下降，直至正常水平。

討論異位妊娠是婦科常見的急腹癥，處理異位妊娠最常見的方式為腹腔鏡手術(shù)，因其具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快、腹壁無明顯瘢痕等優(yōu)點(diǎn)而樂于被患者接受[1]。異位妊娠腹腔鏡術(shù)后絨毛種植是比較少見的并發(fā)癥，而種植到膈靜脈下的病例更為罕見。Bucella等[2]報(bào)道腹腔鏡異位妊娠術(shù)后發(fā)生種植與輸卵管破裂程度有關(guān)，輸卵管保守手術(shù)中傘端切開或輸卵管切除術(shù)中傘端擠壓均可造成種植；另一主要原因是腹腔鏡氣腹壓力造成種植。因此，對于異位妊娠腹腔出血患者行腹腔鏡手術(shù)時主張首先鉗夾閉合出血灶，基本吸除積血，事先不要頭低足高位，以免排出妊娠物隨腹腔內(nèi)的積血在改變體位時流向上腹部而造成種植[3]。本例患者在最初臨床提供的病史不詳細(xì)、無增強(qiáng)掃描及腹腔其他部位無明顯積液的情況下被診斷為肝臟包膜下血腫（圖1）。對照手術(shù)記錄及病理結(jié)果，回顧分析該患者CT片，圖2a中所示等密度病變內(nèi)的結(jié)節(jié)狀低密度灶應(yīng)為陳舊性血凝塊，周圍為不同時期的出血；圖2b顯示肝臟周圍液體密度較平掃略有增高，密度更加不均勻，考慮有部分絨毛組織；圖2c-d所示的病灶周圍血管影應(yīng)為右側(cè)膈下靜脈，并提示病灶有活動性出血，需要急診手術(shù)治療。絨毛種植在CT影像上無特異性表現(xiàn)，若無臨床相關(guān)病史診斷較為困難；但如能夠結(jié)合患者異位妊娠腹腔鏡手術(shù)病史、實(shí)驗(yàn)室HCG持續(xù)增高等臨床信息，則要考慮絨毛種植所致腹腔出血而非單純肝臟包膜下血腫。

該例提示影像診斷一定要結(jié)合臨床病史及相關(guān)檢查，患者若無外傷史，那么診斷為肝臟包膜下血腫較為牽強(qiáng)；而臨床醫(yī)師開檢查申請單時也應(yīng)盡可能提供詳盡的病史，以便于作出更客觀準(zhǔn)確的影像診斷。

圖1 患者首次上腹部CT平掃圖像：肝臟周圍見新月形等密度影，考慮肝臟包膜下血腫

圖2 5h后患者癥狀加重，行上腹部CT平掃+增強(qiáng)，可見腹腔內(nèi)積液明顯，肝、脾周圍均可見液體（a：肝臟周圍等密度液體內(nèi)見結(jié)節(jié)狀低密度影；b：動脈期見肝臟周圍液體密度較平掃略有增高；c-d：靜脈期及平衡期肝臟前緣液體內(nèi)見一明顯增粗的血管影，提示活動性出血）