肖冬 王志華

輸卵管扭轉(zhuǎn)是指輸卵管以其自身軸線完全或部分性旋轉(zhuǎn)的一種罕見疾病，其發(fā)病率僅為1/1 500 000。在懷孕期間，輸卵管扭轉(zhuǎn)更加罕見，大約12%的輸卵管扭轉(zhuǎn)患者發(fā)生于妊娠期[1-2]。因輸卵管扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低，缺乏特異性臨床癥狀和客觀指標(biāo)，故常被延誤診斷，甚至誤診。若處理不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)輸卵管缺血壞死，嚴(yán)重者可致腹膜炎，從而危及母嬰安全，造成嚴(yán)重后果[3]。本研究回顧性分析本院2011年1月至2017年12月收治的7例妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)患者的臨床診治資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)探討妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者7例，年齡19～25（21.14±2.19）歲，孕周 19～35（28±6.27）周，均為初產(chǎn)婦。所有患者均有腹痛，時(shí)間最短8h，最長(zhǎng)7d；伴惡心、嘔吐4例。體征主要為持續(xù)性下腹壓痛，壓痛固定，近宮旁壓痛最明顯。反跳痛5例。血常規(guī)檢查：WBC升高6例，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高5例。超聲檢查提示5例患側(cè)附件囊性包塊或囊實(shí)性包塊，包塊形態(tài)呈橢圓形，平均直徑（4.52±0.57）cm，平均橫徑（3.52±0.32）cm，其中包塊平均直徑＜5cm者3例。胎兒符合孕周大小，可見胎心搏動(dòng)。術(shù)前誤診為闌尾炎4例，誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3例，無一例患者于術(shù)前確診為輸卵管扭轉(zhuǎn)，誤診率達(dá)100.0%?；颊咄话l(fā)腹痛至手術(shù)時(shí)間為8～168h，其中＞48h者4例，24～48h者2例，＜24h者1例。

1.2 治療與結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉，剖腹探查手術(shù)采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。7例患者中行腹腔鏡手術(shù)者1例，行剖腹探查手術(shù)者6例。術(shù)中見右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)6例，左側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)1例。7例患者均行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，其中1例同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；3例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)闌尾腫大，遂同時(shí)行闌尾切除術(shù)。1例剖宮產(chǎn)終止妊娠，其余6例術(shù)后予抑制宮縮保胎治療均繼續(xù)妊娠。術(shù)后病理結(jié)果顯示4例輸卵管組織出血，3例輸卵管組織出血伴梗死，見表1。

表1 7例妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)手術(shù)方式及結(jié)果

2 討論

輸卵管扭轉(zhuǎn)是引起育齡期婦女下腹痛罕見但值得注意的原因。因其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，故誤診率極高，褚春芳等[4]報(bào)道誤診率可達(dá)100%。而本研究顯示7例患者均出現(xiàn)誤診，無一例術(shù)前考慮輸卵管扭轉(zhuǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。發(fā)生輸卵管扭轉(zhuǎn)后必須通過手術(shù)才能治療，而妊娠是一個(gè)特殊時(shí)期，手術(shù)探查可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生，因此準(zhǔn)確的診斷非常重要。

2.1 妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)及病因考慮 本研究顯示7例妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)患者的發(fā)病年齡為19～25（21.14±2.19）歲，均為育齡期女性，這與文獻(xiàn)報(bào)道的輸卵管扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于月經(jīng)來潮后的青春期女性及育齡期女性一致[5]。本組7例患者均為初產(chǎn)婦，故筆者猜測(cè)孕產(chǎn)次可能也是導(dǎo)致輸卵管扭轉(zhuǎn)的病因之一，可能與初產(chǎn)婦輸卵管活動(dòng)度相對(duì)較大，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)有關(guān)，但尚需大樣本調(diào)查研究證實(shí)。本組85.7%（6/7）的患者輸卵管扭轉(zhuǎn)發(fā)生于右側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道輸卵管扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于右側(cè)一致[6]。這可能是由于左側(cè)乙狀結(jié)腸的存在，使得左側(cè)輸卵管位置相對(duì)固定，也可能是由于右側(cè)靜脈血流緩慢，導(dǎo)致右側(cè)輸卵管易充血[7]。輸卵管扭轉(zhuǎn)的病因目前尚未清楚，可能的病因包括：輸卵管積血和輸卵管積水導(dǎo)致的輸卵管解剖位置異常、腸蠕動(dòng)導(dǎo)致的生理異常、輸卵管系膜中的靜脈充血導(dǎo)致輸卵管血液動(dòng)力學(xué)異常、突然改變的身體位置變化、既往手術(shù)或疾病史（如輸卵管結(jié)扎和盆腔炎）[8-9]。而妊娠本身也是輸卵管扭轉(zhuǎn)的高危因素之一。妊娠期增大的子宮使得輸卵管位置隨之升高，進(jìn)而使得輸卵管曲度變直；孕婦雌孕激素的改變可以導(dǎo)致輸卵管肌細(xì)胞肥大、血供增加及組織水腫；隨著孕周的增加，闊韌帶及輸卵管系膜隨著子宮的增大而變長(zhǎng)，輸卵管的活動(dòng)度增加。本組7例患者均無明顯誘因下出現(xiàn)輸卵管扭轉(zhuǎn)，首先考慮由妊娠引起。而其中有3例患者合并有闌尾炎，同時(shí)病理報(bào)告提示這3例均為輸卵管梗死，術(shù)中闌尾均腫大，未見穿孔、化膿等表現(xiàn)，所以輸卵管扭轉(zhuǎn)可能會(huì)并發(fā)周圍其他組織炎癥。

2.2 妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)的診斷及鑒別診斷 （1）臨床表現(xiàn)和體征：下腹部疼痛是輸卵管扭轉(zhuǎn)最常見的癥狀，往往表現(xiàn)為持續(xù)性絞痛或急性下腹部墜痛，偶可觸診捫及因扭轉(zhuǎn)而增大的附件。可能伴有惡心、嘔吐，腸道和膀胱癥狀，偶有發(fā)熱。但這些癥狀和體征都是非特異性的，可發(fā)生于妊娠任何時(shí)期，經(jīng)常被誤診為闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腎盂腎炎等。因此，輸卵管扭轉(zhuǎn)也是妊娠腹痛鑒別診斷的一個(gè)重要組成部分。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC正?；蜉p度升高，但考慮到妊娠期孕婦WBC可以生理性升高，所以筆者認(rèn)為缺乏特異性。而CRP升高相比較更有意義，且這類患者的輸卵管更易發(fā)展為組織壞死。筆者認(rèn)為CRP升高可能是壞死組織產(chǎn)生劇烈的炎癥反應(yīng)所致。（3）影像學(xué)檢查：超聲是評(píng)估妊娠期腹痛的首選檢查，超聲檢查可見囊性、實(shí)性或混合型包塊，伴或不伴盆腔積液，多普勒血流分析可顯示受累附件血流缺失。尤其是腹部超聲聯(lián)合陰道超聲在婦產(chǎn)科急腹癥的臨床診斷中取得了較好的效果，使得臨床診斷的準(zhǔn)確率也有所提高[10]。MRI檢查已被用作診斷妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)的輔助檢查。作為一種無創(chuàng)性檢查方法，MRI檢查可結(jié)合特定的影像學(xué)表現(xiàn)及彩色多普勒超聲檢查，更加有助于醫(yī)生早期診斷。盡管沒有MRI檢查導(dǎo)致胎兒畸形的報(bào)道，但安全起見，仍推薦在妊娠中晚期進(jìn)行MRI檢查[11-13]。而電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描由于有輻射作用，一般不在孕期采用。本組7例患者均有下腹部疼痛，5例患者有CRP升高，5例患者B超檢查提示患側(cè)附件區(qū)有低回聲團(tuán)塊表現(xiàn)。所有這些特征均符合文獻(xiàn)回顧中該病的臨床特征。因此，當(dāng)臨床中遇到孕婦合并有下腹痛、惡心、嘔吐等問題時(shí)應(yīng)予以密切關(guān)注，考慮輸卵管扭轉(zhuǎn)的可能性。上述癥狀在妊娠期間相對(duì)較為特殊，所以術(shù)前可能會(huì)誤診?？赡艿恼`診通常包括闌尾炎、分娩發(fā)動(dòng)、胎盤早剝、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂及尿路感染。事實(shí)上，有時(shí)上述兩個(gè)問題可能發(fā)生在同一例患者中。而本研究中7例患者有3例合并有闌尾炎。鑒于上述發(fā)現(xiàn)，懷孕期間明確診斷輸卵管扭轉(zhuǎn)較為困難。最終診斷通常需通過手術(shù)探查才能明確。

2.3 妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)的治療方法 妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)一旦確診，需盡早手術(shù)治療。若不及時(shí)治療易導(dǎo)致腹膜炎和輸卵管不可逆損害，嚴(yán)重危害母兒生命安全。剖腹探查術(shù)是常見的手術(shù)方式，是目前診斷和治療最有效的手段。腹腔鏡檢查也是診斷和治療輸卵管扭轉(zhuǎn)的有效方法，鏡下可明確病灶及扭轉(zhuǎn)程度，同時(shí)可鑒別產(chǎn)科急腹癥如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎等。目前國(guó)內(nèi)外已有多位學(xué)者報(bào)道妊娠期腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)具有有效性和安全性，可減少患者住院時(shí)間，減少術(shù)后傷口感染、早產(chǎn)、流產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率[14-16]。本組7例患者均為中晚期孕婦，均有保胎要求，7例術(shù)中均行輸卵管切除術(shù)，1例因近足月同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。因手術(shù)及時(shí)，均未引起廣泛性腹膜炎及早產(chǎn)。

2.4 妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)妊娠結(jié)局 目前輸卵管扭轉(zhuǎn)孕婦剖腹探查或腹腔鏡手術(shù)后胎兒的存活率并不確定，但國(guó)內(nèi)外病例報(bào)告顯示兩種手術(shù)方式對(duì)母兒結(jié)局均無不良影響[17-18]。本組7例患者除1例因近足月行剖宮產(chǎn)終止妊娠，其余6例術(shù)后經(jīng)抗炎、抑制宮縮治療，均繼續(xù)妊娠至足月。因此妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)的患者經(jīng)過積極處理，往往預(yù)后良好。

綜上所述，妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)罕見，且鑒別診斷困難，故誤診率極高。所以當(dāng)孕婦有臨床癥狀時(shí)即應(yīng)高度警惕，結(jié)合超聲及多普勒血流檢測(cè)可提高診斷準(zhǔn)確性。早期診斷和治療對(duì)母兒預(yù)后至關(guān)重要，剖腹探查和腹腔鏡檢查都是診斷和治療輸卵管扭轉(zhuǎn)的可靠方式。