李雋 ，李美紅 ，玉男 ，周飛紅 ，徐麗敏

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710003；3.沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽110003；4.武漢市第一醫(yī)院，武漢430022；5.天津市中醫(yī)藥研究院，天津300120）

銀屑病的病因尚未完全明確，影響因素較多，其中環(huán)境因素被認(rèn)為與其發(fā)病相關(guān)[1-2]，如地域因素等。為進(jìn)一步明確不同地區(qū)銀屑病患者中醫(yī)證候的差異性，為本地區(qū)銀屑病預(yù)防及治療提供新思路和方法，本研究選擇天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科（華北）、武漢市第一醫(yī)院皮膚科（華中）及沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科（東北）的銀屑病患者進(jìn)行銀屑病中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月—2010年12月在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科（華北）、武漢市第一醫(yī)院皮膚科（華中）及沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科（東北）就診的銀屑病患者1 740例，符合趙辨《中國臨床皮膚病學(xué)》（第4版）[3]中銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡5～85歲，其中男985例，女755例。均居住在就診醫(yī)院所處省市及周邊省市自治區(qū)，并簽署知情同意書。其中，不能配合或拒絕接受調(diào)查或因精神疾患無法合作者，伴有較復(fù)雜的內(nèi)科疾病或伴有急危重癥的患者均除外。以上3家醫(yī)院皮膚科年門診量均達(dá)50萬人次以上，具有患者高度集中性。

1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[4]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，并參考趙炳南、朱仁康、金起鳳3位醫(yī)家銀屑病證治分型標(biāo)準(zhǔn)和臨床經(jīng)驗(yàn)[6-9]制定基本證候，共14個證候如下：

①血熱證：皮疹多呈點(diǎn)滴狀，新疹不斷增多，原皮疹擴(kuò)大，顏色鮮紅，層層鱗屑較多，瘙癢劇烈，刮去鱗屑點(diǎn)狀出血明顯。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或微膩，脈滑數(shù)或弦滑。

②血瘀證：新皮疹較少出現(xiàn)，皮疹肥厚浸潤，顏色暗紅，覆有較厚干燥銀白色鱗屑，伴有不同程度瘙癢或不癢。舌紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白或薄黃，脈澀、沉澀或細(xì)緩。

③血燥證：新皮疹較少出現(xiàn)，皮疹多錢幣狀或斑片狀，疹色淡紅、浸潤，鱗屑減少，干燥或伴皸裂，自覺干癢或干痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈緩或沉細(xì)。

④血熱血瘀證：兼有血熱和血瘀象。有新出皮疹，皮疹顏色鮮紅或暗紅，多見斑塊狀皮疹，皮疹輕、中度浸潤肥厚為主，舌質(zhì)暗紅或紅，可有瘀斑或舌下脈絡(luò)迂曲。

⑤血熱血燥證：兼有血熱和血燥象。皮疹顏色鮮紅或淡紅，有新出皮疹，以點(diǎn)滴狀和斑塊狀皮疹為多，輕度浸潤肥厚為主，舌質(zhì)淡紅或紅。

⑥血瘀血燥證：兼有血瘀和血燥象。無新出皮疹，皮疹顏色淡紅或暗紅，多見斑塊狀和地圖狀皮疹，皮疹浸潤肥厚以中度為主，舌質(zhì)暗紅或淡紅，苔薄白，可有瘀斑或舌下脈絡(luò)迂曲擴(kuò)張。

⑦濕熱證：多發(fā)在腋窩、乳下、腹股溝等皺褶部位或身體屈側(cè)，皮疹紅而不鮮，紅斑潮濕、或有滲出，鱗屑黏厚，瘙癢。舌質(zhì)紅，苔黃膩、白膩，或舌體胖，邊有齒痕：脈滑或滑數(shù)。

⑧熱毒證：多見于發(fā)病前患急性扁桃體炎或上呼吸道感染患者，特別多見于兒童和青年；多急性發(fā)病，皮損色澤鮮紅，伴發(fā)熱、咽紅腫痛、喉娥腫大、局部淋巴結(jié)腫大等全身不適、口干口苦、便秘、溲赤；舌質(zhì)紅，脈數(shù)。

⑨寒濕證：多見于關(guān)節(jié)病型銀屑病。主要侵犯手足小關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者膝、踝、脊椎等大關(guān)節(jié)亦可受累。伴有銀屑病皮損，甚至呈紅皮病表現(xiàn)。關(guān)節(jié)癥狀與皮膚表現(xiàn)常同時加重或減輕，指趾末端關(guān)節(jié)受累最為常見。

⑩風(fēng)濕毒熱證：多見于關(guān)節(jié)病型銀屑病急性期。證見關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動受限，皮損泛發(fā)、潮紅、浸潤腫脹、彌漫脫屑，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)。

11○膿毒證：相當(dāng)于膿皰型銀屑病。臨床表現(xiàn)：在銀屑病基本損害上出現(xiàn)密集的粟粒狀膿皰，部分融合呈“膿湖”狀。病情多呈周期性復(fù)發(fā)，皮膚潮紅焮熱，膿皰聚集，伴發(fā)熱、心煩急、口干口渴、大便秘結(jié)、小便短赤，舌質(zhì)紅、苔黃或少苔呈溝紋舌，脈弦滑數(shù)。

12○毒熱入營證：相當(dāng)于紅皮病型銀屑病。急性期證見全身彌漫潮紅腫脹、焮熱、大量脫屑，毛發(fā)爪甲也可脫落，常伴發(fā)熱煩躁、口干口渴、大便干結(jié)、小便黃赤。

13○肝郁證：皮疹復(fù)發(fā)或加重與情緒緊張或情志刺激有關(guān)，某些女性皮疹與月經(jīng)或妊娠有關(guān)，伴經(jīng)行乳房脹痛，脅痛、急躁易怒、心煩失眠、口干、或伴抑郁、頭暈腰酸等周身不適，舌質(zhì)紅或淡紅，脈弦細(xì)或沉細(xì)。

14○陰虛證：皮疹顏色淡紅，鱗屑減少，干燥，伴口燥咽干，手足心熱，舌質(zhì)嫩少苔或有裂紋，脈細(xì)。

1.3 方法 銀屑病中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查表是根據(jù)文獻(xiàn)分析結(jié)果和征詢專家意見設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料（姓名、性別、年齡等）、中醫(yī)證候（皮損情況、全身伴隨癥狀、舌、脈、飲食、睡眠、大小便等）等。采取皮膚科醫(yī)生診查和訪談并對患者填寫調(diào)查表，包括患者家屬補(bǔ)充說明，搜集銀屑病的中醫(yī)證候及四診等相關(guān)信息，咨詢患者主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上職稱）診治意見，確立銀屑病患者的中醫(yī)證候，填寫調(diào)查表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2人分別錄入和審查核對無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫并備份。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，按頻數(shù)及百分比表示。

2 結(jié)果

共入選1 740例患者，華北地區(qū)500例、華中地區(qū)500例和東北地區(qū)740例，男985例，女755例。由表1可以看出華北地區(qū)銀屑病主要中醫(yī)證候前6位依次為血瘀證、血燥證、血熱血瘀證、血熱證、血熱血燥證、血瘀血燥證，占此地區(qū)總樣本例數(shù)的93.00%；華中地區(qū)銀屑病主要中醫(yī)證候前6位依次為血瘀血燥證、血瘀證、血燥證、血熱證、血熱血瘀證、血熱血燥證，占此地區(qū)總樣本例數(shù)的91.00%；東北地區(qū)銀屑病主要中醫(yī)證候前6位依次為血熱證、血燥證、血熱血瘀證、血瘀證、濕熱證、血熱血燥證，占此地區(qū)總樣本例數(shù)的 87.90%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=468.93，χ20.001（26）=54.05，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說明銀屑病患者中醫(yī)證候在不同地區(qū)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 不同地區(qū)銀屑病患者中醫(yī)證候分布情況例（%）

3 討論

銀屑病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[10-13]銀屑病的發(fā)病率不但存在顯著的種族差異、性別差異以及年齡差異，而且還存在著地域差異。例如我國北方比較寒冷的地區(qū)銀屑病的發(fā)病率明顯高于南方比較溫暖的地區(qū)[14]。在銀屑病的誘發(fā)因素方面，有研究發(fā)現(xiàn)，前3位誘發(fā)因素依次為感染因素，精神因素及地域環(huán)境因素[15]?？梢姷赜虿町愡@一因素在銀屑病的發(fā)病中有重要的影響作用。這啟發(fā)筆者，地域因素對銀屑病的中醫(yī)證候或有一定的影響，符合中醫(yī)辨證的因地制宜原則。

本研究中運(yùn)用流行病學(xué)方法，對銀屑病進(jìn)行流調(diào)研究，筆者將地域性的差異作為研究對象，涵蓋了我國3大地區(qū)：華北地區(qū)、華中地區(qū)及東北地區(qū)（我國以秦嶺-淮河為界，其以北包括華北地區(qū)及東北地區(qū)為我國北方地區(qū)，其以南包括華中地區(qū)為我國南方地區(qū)）。并將銀屑病患者中醫(yī)證候與不同地區(qū)做相關(guān)性研究，進(jìn)一步全面了解不同地區(qū)銀屑病患者的中醫(yī)證候情況，亦分析了南、北方地域的差異性，探討地域這個影響因素在銀屑病發(fā)病機(jī)制上的作用，為銀屑病的預(yù)防及治療提供了一定的理論依據(jù)。

銀屑病患者中醫(yī)證候與地區(qū)相關(guān)性分析：本研究銀屑病患者中醫(yī)證候在3個不同地區(qū)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。再經(jīng)行×列分割的χ2檢驗(yàn)，筆者又將3個不同地區(qū)之間進(jìn)行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。說明銀屑病患者中醫(yī)證候在華北地區(qū)、華中地區(qū)、東北地區(qū)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明了地域因素對銀屑病中醫(yī)證候的分布有一定的影響作用。具體分析如下：華北地區(qū)在14種中醫(yī)證候類型中，前6位依次為血瘀證、血燥證、血熱血瘀證、血熱證、血熱血燥證、血瘀血燥證，占此地區(qū)樣本總例數(shù)的93.00%，是銀屑病的主要證候。而此地區(qū)以血瘀證最為多見，占所有證型比例的36.20%，其次為血燥證（25.00%），結(jié)合銀屑病難治愈、易復(fù)發(fā)、病程長的特點(diǎn)，這符合銀屑病發(fā)病規(guī)律，病程長久，病久傷氣傷陰，血行不暢而易成瘀；此外，北方氣候寒冷多風(fēng)干燥，加之病久傷陰傷津，故病易化燥，故華北地區(qū)多見血瘀證及血燥證，提示本地區(qū)多從“瘀”、“燥”辨證，采用活血化瘀或養(yǎng)陰潤燥的治療方法。華中地區(qū)中醫(yī)證候類型，前6位依次為血瘀血燥證、血瘀證、血燥證、血熱證、血熱血瘀證、血熱血燥證，占此地區(qū)樣本總例數(shù)的91.00%，是銀屑病的主要證候。而此地區(qū)以血瘀血燥證最為多見，占所有證型比例的25.20%，其次為血瘀證（20.40%），結(jié)合銀屑病難治愈、易復(fù)發(fā)、病程長的特點(diǎn)，這符合銀屑病發(fā)病規(guī)律，病久傷氣傷陰易化燥化瘀，且此地區(qū)氣候以濕熱為主，人們飲食偏好辛辣之品，食久易傷陰化燥，故華中地區(qū)多見血瘀血燥證及血瘀證與地域性差異有一定的關(guān)系，指導(dǎo)醫(yī)師在診治患者時可結(jié)合病情多從“瘀”、“燥”辨證，多采用活血化瘀或養(yǎng)陰潤燥的治療方法。華中地區(qū)與華北地區(qū)的證型特點(diǎn)相似，分析原因可能是銀屑病病程較久，病久傷陰，易化燥化瘀。而這兩個地區(qū)的現(xiàn)對濕度、日照總時數(shù)、平均氣溫及飲食結(jié)構(gòu)等情況有所不同，其或可影響銀屑病證候情況，故具體原因還有待進(jìn)一步研究。東北地區(qū)中醫(yī)證候類型，前6位依次為血熱證、血燥證、血熱血瘀證、血瘀證、濕熱證、血熱血燥證，占此地區(qū)樣本總例數(shù)的87.90%，是銀屑病的主要證候。而此地區(qū)以血熱證最為多見，占所有證型比例的32.20%，其次為血燥證（18.00%）?？紤]原因可能是此地區(qū)雖氣候寒冷，但現(xiàn)代隨著空調(diào)暖氣的普及，氣候原因造成的影響較以前不甚明顯，加之北方地區(qū)空氣濕度小，氣候干燥，燥久傷陰，陰虛久而化熱，故可見血熱證為多，而熱久亦耗傷營血，致陰血虧虛，生風(fēng)化燥而成血燥，故可見血燥證為多，結(jié)合銀屑病大部分患者病程持續(xù)較長的特點(diǎn)，這符合銀屑病發(fā)病規(guī)律，病久傷氣傷陰易化燥，故東北地區(qū)多見血熱證及血燥證，此地區(qū)血熱證最為多見，且所占比例較大，診治患者時可結(jié)合病情應(yīng)多從“熱”辨證，多采用涼血治療方法，同時兼顧從“燥”辨證，適當(dāng)采用養(yǎng)陰潤燥的治療方法。此外“濕熱證”亦較為多見，考慮可能是東北地區(qū)氣候寒冷，易傷中陽，脾虛痰濕內(nèi)生，久而化熱，故濕熱證在此地區(qū)較其他地區(qū)為多見，這在一定程度上也說明“濕熱”在東北地區(qū)銀屑病的發(fā)病中占有重要的地位，切不可因北方空氣寒冷干燥，降水較少，而忽視“濕熱”的重要性，在診治患者時可結(jié)合病情從“濕”辨證，采用清熱祛濕的治療方法。

通過表1筆者還可以看出，血熱證、血瘀證、血燥證這3種證候占3個地區(qū)總樣本例數(shù)的59.30%，是銀屑病的主要證候，這與李桃花[16]的研究結(jié)果一致。謝秀麗[17]收集整理部分文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)所歸納的尋常型銀屑病主要證候中出現(xiàn)頻率最高的前3位證型是血熱證、血燥證、血瘀證。我國近代著名醫(yī)家趙炳南[6]認(rèn)為“血熱”是銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵因素，朱仁康[8]也認(rèn)為“血分有熱”是銀屑病的主要病因，金起鳳[9]和周德瑛[18]認(rèn)為“血熱毒盛”為本病的主要病機(jī)。姜桂仙[19]收集了北京地區(qū)（冬季型）660例尋常型銀屑病患者，其中中醫(yī)辨證中，血熱證占60.30%，這與以往文獻(xiàn)報道的尋常型銀屑病患者中血熱證最為常見相吻合[20-22]。由此也進(jìn)一步驗(yàn)證了對“血”的辨證應(yīng)是銀屑病中醫(yī)辨證的主要辨證方法這一理論[23]。

通過研究可知，銀屑病中醫(yī)證候在3個地區(qū)之間的分布存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明地域這個因素對銀屑病中醫(yī)證候的分布有一定的影響，其在銀屑病的發(fā)生、發(fā)展上有一定的臨床意義，不容忽視，治療中應(yīng)因地制宜、因時制宜，結(jié)合地域的環(huán)境特點(diǎn)、氣候特點(diǎn)、社會特點(diǎn)等等，強(qiáng)調(diào)疾病診治的整體性和全面性。但基于本研究的病例數(shù)及地域覆蓋面有限，故應(yīng)繼續(xù)加大樣本量，擴(kuò)大地域覆蓋面，進(jìn)行更深入的研究，確定銀屑病的發(fā)病規(guī)律及探索更有效的治療方法。