張蓓，劉巧

（海南省皮膚性病防治中心，海南 ?？?570206）

結(jié)節(jié)性癢疹（Prurigo nodularis，PN）是一種慢性炎癥性皮膚病，以劇烈瘙癢性丘疹、結(jié)節(jié)為特征，好發(fā)于四肢，以小腿伸側(cè)為多[1]。數(shù)目不定，結(jié)節(jié)有沿著肢體縱向排列的趨勢(shì)。病程較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈，影響患者生活。目前治療方法多[2]，療效不一，如系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、免疫抑制劑、沙利度胺等，局部使用激素軟膏、維生素D3衍生物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，窄譜UVB光療和PUVA治療等，副作用較大，療效不顯著，停藥后易復(fù)發(fā)。火針療法是常見(jiàn)的中醫(yī)外治方法之一，具有消炎、祛瘀、排膿的局部效應(yīng)，同時(shí)也有清熱、解毒、通經(jīng)絡(luò)的全身作用。近年來(lái)308 nm準(zhǔn)分子光在皮膚病如白癜風(fēng)、銀屑病、特應(yīng)性皮炎、慢性濕疹等的治療中取得了較好的療效[3]。我院于2016年9月—2017年11月應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合火針治療結(jié)節(jié)性癢疹，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗(yàn)病例均來(lái)自于2016年10月—2017年6月就診于我院皮膚科門(mén)診的86例診斷為結(jié)節(jié)性癢疹的患者，男51例，女35例，年齡18～59歲，平均（43.49±15.28）歲，病程 3個(gè)月～6年，平均（19.49±9.93）個(gè)月。治療組男18例，女12例，平均年齡（44.77±14.43）歲，平均病程（19.17±10.54）個(gè)月；對(duì)照1組男17例，女12例，平均年齡（42.10±16.78）歲，平均病程（20.67±10.28）個(gè)月，對(duì)照 2 組男16例，女 11例，平均年齡（43.15±15.48）歲，平均病程（19.59±10.49）個(gè)月。以上資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)疣狀結(jié)節(jié)性損害，好發(fā)于四肢伸側(cè)，劇烈瘙癢等特點(diǎn)進(jìn)行診斷。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～60歲之間，不限性別；③治療前1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)與本病相關(guān)的內(nèi)服藥物（如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類藥物、沙利度胺），2周內(nèi)未使用過(guò)與本病相關(guān)的外用藥物（激素軟膏、維A酸類、維生素D3衍生物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）；④皮損面積不超過(guò)全身體表面積的20%，且皮損無(wú)滲出、感染；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①女性處于妊娠期或哺乳期；②不能堅(jiān)持治療者；③治療前1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)與本病相關(guān)的內(nèi)服藥物，2周內(nèi)使用過(guò)與本病相關(guān)的外用藥物；④對(duì)紫外線過(guò)敏或有光敏感性疾病的患者；⑤合并心腦血管，肝、腎功能異常、凝血異常疾患、糖尿病或精神病患者；⑥瘢痕體質(zhì)者；⑦有暈針、疼痛不耐受者。

1.2 方法

1.2.1 治療組 使用308 nm準(zhǔn)分子光照射前于腹部或腰背部測(cè)定最小紅斑量（MED），應(yīng)用希蘭UV308光療儀（TheraBeam UV308日本電機(jī)株式會(huì)社生產(chǎn)，認(rèn)證編號(hào)AGBZX00156000，中國(guó)國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2009第2263053號(hào)），根據(jù)皮疹大小選用不透光的圓孔塑料板遮蓋正常皮膚，3 d照射1次，2次/周。初始劑量通常予以3倍MED照射，照射后若紅斑持續(xù)＜24 h，下次治療劑量可提高10%～20%；紅斑持續(xù)24～48 h，維持原劑量照射；紅斑持續(xù)＞48 h，治療劑量降低10%～20%；若紅斑伴有疼痛甚至發(fā)水皰則暫停1～2次，嚴(yán)重的給予對(duì)癥處理，待恢復(fù)后再繼續(xù)治療，照射時(shí)劑量較前減少20%；治療過(guò)程中患者要佩戴防護(hù)鏡，并遮蓋生殖器部位。

火針操作方法：選用毫針，患者取仰臥位或正坐位的舒適體位，充分暴露皮損部位（面部、四肢、軀干等），施針部位常規(guī)消毒，點(diǎn)燃酒精燈，一手持針，另一手持酒精燈，靠近施術(shù)部位，將針燒至通紅，快速刺入皮損頂端，接觸皮膚后能聽(tīng)到清脆的“啪”聲音，迅速起針，深度以近皮損基底部為度，針距間隔為1～2 mm，稀疏均勻，直至覆蓋整個(gè)皮損。囑咐患者施針處24 h勿碰水，7 d治療1次，共治療4周。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照1組僅予以火針點(diǎn)刺皮損局部治療，方法同治療組，7 d治療1次，共治療4次。對(duì)照2組僅予以308 nm準(zhǔn)分子光照射治療，方法同治療組，3 d照射1次，2次/周，共治療4周。

表1 3組臨床療效比較 例（%）

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察指標(biāo)[4]以0～3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)節(jié)性癢疹患者的瘙癢程度、瘙癢持續(xù)時(shí)間、皮損數(shù)量、皮損大小均進(jìn)行評(píng)分，4項(xiàng)評(píng)分相加為總分。①瘙癢程度：不癢0分，輕度1分，中度2分，重度3分；②瘙癢持續(xù)時(shí)間：不癢0分，瘙癢≤1h為1分，時(shí)間大于1 h，不超過(guò)12 h為2分，時(shí)間超過(guò)12 h為3分；③皮損數(shù)量：無(wú)結(jié)節(jié)0分，結(jié)節(jié)1～10個(gè)為1分，結(jié)節(jié)11～20個(gè)為2分，結(jié)節(jié)大于20個(gè)為3分；④皮損大?。簾o(wú)結(jié)節(jié)0分，結(jié)節(jié)直徑≤0.5 cm為1分，0.5 cm＜結(jié)節(jié)直徑≤1.5 cm為2分，結(jié)節(jié)直徑＞1.5 cm為3分。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照鄭筱萸2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。療效值=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。痊愈：療效值≥95%；顯效：70%≤療效值＜95%；好轉(zhuǎn)：50%≤療效值＜70%；無(wú)效：療效值＜50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間愈顯率對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效對(duì)比

2.2 復(fù)發(fā)率比較 對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪，治療組無(wú)效1例，29例治療有效的患者中復(fù)發(fā)或加重的13例，復(fù)發(fā)率為44.8%；對(duì)照1組無(wú)效1例，28例治療有效的患者中復(fù)發(fā)或加重的14例，復(fù)發(fā)率為50.0%；對(duì)照2組無(wú)效1例，26例治療有效的患者中復(fù)發(fā)或加重的14例，復(fù)發(fā)率為51.9%，3組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 治療組與對(duì)照1組使用火針治療時(shí)均出現(xiàn)了不同程度的疼痛，皮損局部紅腫或少量滲血，但紅腫均在短時(shí)間內(nèi)消退。治療組有1例患者在第一次使用火針治療2 d后出現(xiàn)紅腫水皰，并迅速形成膿皰，予以夫西地酸軟膏涂擦局部并口服頭孢地尼膠囊3 d后癥狀緩解，后續(xù)治療中均未出現(xiàn)類似狀況。治療組在使用308 nm準(zhǔn)分子光加大劑量照射后，2例出現(xiàn)水皰，12例出現(xiàn)皮膚紅斑腫脹，對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，后續(xù)治療劑量減少20%或停照1次，均未再出現(xiàn)類似狀況。對(duì)照2組在使用308 nm準(zhǔn)分子光加大劑量照射后，4例出現(xiàn)水皰，14例出現(xiàn)皮膚腫脹紅斑，對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。3組患者在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討論

結(jié)節(jié)性癢疹是一種慢性結(jié)節(jié)性損害，易復(fù)發(fā)，瘙癢劇烈。最近研究表明，神經(jīng)因素和免疫因素是本病的重要發(fā)病原因，皮損內(nèi)增生了許多神經(jīng)物質(zhì)，如P物質(zhì)、降鈣素基因等神經(jīng)肽等[6]。研究還發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)生與精神心理因素、感染及某些系統(tǒng)疾病相關(guān)。具體原因還不明確。

火針治療源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，原理是使用溫?zé)岽碳ぴ鰪?qiáng)人體陽(yáng)氣，溫經(jīng)通脈，止痛化瘀?；疳樉哂虚_(kāi)門(mén)去邪、引熱外出、消腫散結(jié)的作用，溫?zé)嶂?yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，消散瘡口周圍瘀積的氣血，祛瘀生新，促使組織再生，愈合瘡口[7]。結(jié)節(jié)性癢疹屬于中醫(yī)“馬疥”的范疇，其病機(jī)主要是脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕邪化生，郁久化熱，加上外感風(fēng)邪或受昆蟲(chóng)叮咬，風(fēng)毒濕邪集聚皮膚而成[8]。中醫(yī)有“風(fēng)動(dòng)則癢”之說(shuō)，火針快速刺入皮損局部，腠理得以疏泄，使外感風(fēng)邪從表而出，也可借火熱之力，除燥而熄內(nèi)風(fēng)，以迅速止癢?，F(xiàn)代研究表明，火熱效應(yīng)能改善微循環(huán)，熱力通過(guò)皮膚促使皮損內(nèi)微循環(huán)加快，加速炎癥和代謝物的吸收，增強(qiáng)免疫力而消炎；另外，火針的短速高溫可直接殺滅結(jié)節(jié)內(nèi)的微生物，進(jìn)一步消炎[9]。

308 nm準(zhǔn)分子光是以氯化氙為照射源的準(zhǔn)分子光，具有能量高、見(jiàn)效快、療程短、療效好、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。308 nm準(zhǔn)分子光治療皮膚病的主要機(jī)制是誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的凋亡，改變細(xì)胞因子的產(chǎn)生，損傷朗格漢斯細(xì)胞功能和影響角質(zhì)細(xì)胞黏附分子的表達(dá)[10]。308 nm準(zhǔn)分子光的波長(zhǎng)與NB-UVB相近，不同的是它波長(zhǎng)單一，能選擇作用于局部皮損，但釋放的能量卻是NB-UVB的5～10倍，使用308nm準(zhǔn)分子光的照射次數(shù)和累計(jì)照射劑量更少，提高了患者的依從性，大大降低了誘發(fā)光老化和皮膚惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)產(chǎn)生高能來(lái)治療皮膚病[11]。目前308 nm準(zhǔn)分子光治療銀屑病、白癜風(fēng)的試驗(yàn)較多，研究機(jī)理趨于完善，一些研究者對(duì)其他皮膚病的治療也進(jìn)行了研究，如濕疹、斑禿、結(jié)節(jié)性癢疹[12]、蕈樣肉芽腫、硬化性苔蘚、局限性硬皮病、環(huán)狀肉芽腫、特應(yīng)性皮炎等，均有成功治療的報(bào)道，但大多為個(gè)案報(bào)道，樣本量較少，不具備代表性，需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證，才能使本方法在臨床推廣使用。在照射308 nm準(zhǔn)分子光過(guò)程中，患者可出現(xiàn)輕度水腫、紅斑反應(yīng)、水皰、大皰、脫屑，輕度瘙癢或疼痛感，暫時(shí)色素沉著等反應(yīng)[13]，患者一般均可耐受，稍嚴(yán)重者對(duì)癥處理后也可逐漸緩解。

火針治療結(jié)節(jié)性癢疹中的丘疹、結(jié)節(jié)，能迅速止癢，聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光照射，能讓皮損快速變平，縮短療程，不良反應(yīng)相對(duì)較少，是在臨床診療過(guò)程中摸索出的一個(gè)治療結(jié)節(jié)性癢疹的組合療法，但目前應(yīng)用于臨床的時(shí)間尚短，還需要大量病例驗(yàn)證，積累經(jīng)驗(yàn)，且根據(jù)目前治療方案，疾病復(fù)發(fā)率仍較高，仍需在臨床診療中探索更優(yōu)化的治療方案，以期達(dá)到起效快、療程短、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低的效果，總結(jié)出更好的治療方案在臨床推廣應(yīng)用。