林育超，倪 武，張錫貴，楊 揚(yáng)

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，廣東 湛江 524002)

空心針穿刺活檢(CNB)技術(shù)自20世紀(jì)末應(yīng)用于臨床以來，因其微創(chuàng)操作、簡(jiǎn)便易行等特點(diǎn)而被廣泛用于乳腺腫塊的輔助診斷。與傳統(tǒng)的細(xì)針穿刺相比，CNB可獲得充足樣本且假陽性率低。2010年國(guó)外大樣本薈萃分析[1]顯示CNB的診斷靈敏度高達(dá)99.2%，與開放性切除活檢(OEB)靈敏度相當(dāng)，而且發(fā)現(xiàn)采用CNB和OEB方法獲得的組織標(biāo)本中乳腺癌分子受體ER、PR、Her2等表達(dá)的敏感性和特異性有近90%的一致率[2]。然而CNB在乳腺癌亞型診斷中的準(zhǔn)確性研究卻鮮有報(bào)道。基于此，本研究通過回顧性分析廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院166例乳腺癌患者的臨床病理資料，探討CNB和OEB標(biāo)本中乳腺癌分子亞型的一致性及患者的療效，以期為乳腺癌臨床病理診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2012年1月廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院213例乳腺癌患者的臨床病理資料，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者166例，年齡28～79歲，平均(55.0±6.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)初次治療者；2)術(shù)前未接受抗腫瘤治療者；3)接受過手術(shù)治療，術(shù)后行石蠟切片者；4)病理證實(shí)為乳腺癌者；5)隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往有放化療史者；2)未行手術(shù)治療者；3)臨床及隨訪資料不完整者；4)隨訪刪失病例者。所有操作均經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。166例乳腺癌患者的一般資料見表1。

表1 166例乳腺癌患者的一般資料

1.2 免疫組織化學(xué)及分子分型標(biāo)準(zhǔn)

CNB和OEB標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)HE染色，切片厚度4 μm，免疫組織化學(xué)采用MaxVision二步法。ER、PR、HER2、Ki67一抗和二抗均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司。免疫組織化學(xué)結(jié)果判定：ER陽性和PR陽性定義依據(jù)指南[3]，≥1%的腫瘤細(xì)胞核呈現(xiàn)不同程度的著色為ER和PR陽性；HER2陽性定義依據(jù)2013版美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)/美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)院指南[4]，>10%浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈強(qiáng)度完整膜染色為HER2陽性；Ki67結(jié)果判定：細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞，統(tǒng)計(jì)10個(gè)高倍鏡視野下陽性細(xì)胞數(shù)，計(jì)算陽性率。

乳腺癌的分子分型依據(jù)2011年Gallen等[5]專家共識(shí)，分子亞型定義：1)Luminal A型：ER為陽性和(或)PR為陽性、HER2為陰性、Ki67<14%。2)Luminal B型:ER為陽性和(或)PR為陽性、HER2為陰性、Ki67≥14%；或ER為陽性和(或)PR為陽性、HER2為陽性。3)HER-2型：ER為陰性和PR為陰性、HER2為陽性。4)三陰型：ER、PR和HER2均為陰性。病理切片閱讀由兩位病理醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，結(jié)果不一致時(shí)由第三位病理醫(yī)師讀片并最終確定。

1.3 隨訪

隨訪截止日期為2017年1月，隨訪方式為門診問診和電話隨訪。終點(diǎn)時(shí)間定義為腫瘤復(fù)發(fā)或患者死亡。腫瘤復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。無瘤生存時(shí)間定義為患者初次手術(shù)至腫瘤復(fù)發(fā)。統(tǒng)計(jì)患者5年無瘤生存率(relapse free survival，RFS)和總體生存率(overall survival，OS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，一致性比較采用Kappa檢驗(yàn)；RFS和OS比較采用Kaplan-Meier法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4種乳腺癌分子受體在乳腺癌中的表達(dá)比較

免疫組織化學(xué)結(jié)果見封四圖1。ER、PR、HER和Ki67在乳腺癌組織中表達(dá)的陽性率分別為35%、25%、80%和20%。CNB和OEB 2種標(biāo)本的病理結(jié)果顯示：ER、PR、HER2和Ki67 4種乳腺癌受體表達(dá)的一致率分別為95.8%、94.0%、94.6%和85.5%。Kappa檢驗(yàn)顯示CNB和OEB 2種標(biāo)本的ER、PR、HER2表達(dá)的κ值分別為0.889、0.871及0.851，具有較好的一致性(P=0.000)。而Ki67的κ值為0.612,一致性一般(P=0.000)。見表2。

表2 2種活檢標(biāo)本中乳腺癌受體表達(dá)的比較 例

2.2 2種標(biāo)本在乳腺癌分子亞型診斷中的比較

166例患者中2種標(biāo)本共同診斷為L(zhǎng)uminal A型62例(37.3%)、Luminal B型41例(24.7%)、HER-2型16例(9.6%)、三陰型19例(11.4%)，一致率為83.1%，Kappa檢驗(yàn)顯示一致性良好(κ=0.754，P=0.000)。見表3。

表3 2種標(biāo)本在乳腺癌分子亞型診斷中的比較 例

2.3 5年無瘤生存率及總體生存率情況

隨訪5年，166例患者5年RFS為74.7%(123/166)，其中43例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，胸壁復(fù)發(fā)18例，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，2處以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，骨轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移3例，胸膜轉(zhuǎn)移2例，腦轉(zhuǎn)移1例；5年OS為79.5%(132/166)。見封四圖2。

3 討論

近年來國(guó)際和國(guó)內(nèi)的乳腺癌診治指南[5-6]均推薦術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，對(duì)乳腺影像報(bào)告系統(tǒng)(BI-REDS)分級(jí)≥4級(jí)的乳腺腫塊進(jìn)行術(shù)前活檢。早期的細(xì)針穿刺因取材不足、假陰性率高，逐漸被空芯針穿刺取代。目前采用空芯針穿刺獲取組織病理信息進(jìn)行定性診斷已成為術(shù)前病理檢查的最佳選擇[7]。超聲引導(dǎo)的CNB設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便，可以實(shí)時(shí)觀察并調(diào)整穿刺針與病灶的位置關(guān)系。與X線立體定位空芯針活檢比較，超聲無輻射損傷；與切除或切取活檢相比，穿刺活檢幾乎沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，且準(zhǔn)確性高，具有廣泛的適應(yīng)證及較高的安全性[8]。

本研究比較分析了166例乳腺癌患者的CNB和OEB標(biāo)本病理學(xué)診斷結(jié)果，其中CNB與OEB共同診斷為L(zhǎng)uminal A型62例(37.3%)、Luminal B型41例(24.7%)、HER-2型16例(9.6%)、三陰型19例(11.4%)，2種方法一致率為83.1%，Kappa檢驗(yàn)顯示2者一致性良好(κ=0.754)，5年RFS為74.7%，與既往文獻(xiàn)[9]報(bào)道的5年RFS相似，提示CNB術(shù)前組織病理診斷是一種安全可靠的乳腺病灶活檢方法。

明確乳腺癌分型是乳腺癌個(gè)體化治療的基礎(chǔ)。近年來比較分析CNB與OEB的研究逐漸增多，其中CNB與OEB在ER的一致性在61.7%～99.0%，PR的一致性約為61.5%～97.1%，ER的一致性為64.0%～96.0%[10]，既往的meta分析顯示CNB與OEB在ER和PR的一致性分別約為92.8%、85.2%[2]，這也與本實(shí)驗(yàn)中的結(jié)果類似。隨著研究深入，越來越多的實(shí)驗(yàn)證據(jù)[11]表明CNB在分子標(biāo)志物診斷的可行性。但值得注意的是，CNB與OEB檢測(cè)在Ki67存在較大差異[12]。本實(shí)驗(yàn)觀察到CNB與OEB在Ki67檢驗(yàn)的一致性一般(κ=0.612)。盡管如此，CNB與OEB對(duì)乳腺癌分子亞型診斷的一致性并未受到Ki67檢驗(yàn)的影響(κ=0.754)，2種方法仍具有良好的一致性，同時(shí)本研究隨訪觀察了166例患者的5年RFS與OS，其中患者5年RFS為74.7%(123/166)，5年OS為79.5%(132/166)，顯示生存期良好，這提示更應(yīng)注重分子分型的準(zhǔn)確，臨床治療應(yīng)以精準(zhǔn)治療為依據(jù)。

此外，Youk等[13]指出空心針穿刺時(shí)應(yīng)注意穿刺標(biāo)本的數(shù)量。該作者在超聲引導(dǎo)下CNB取材時(shí)，取材數(shù)量為1、2、3、4條的病理準(zhǔn)確性分別為70%、92%、96%、100%，故目前認(rèn)為CNB取材數(shù)量應(yīng)≥4條。本實(shí)驗(yàn)中，乳腺病灶的取材數(shù)量為4～6條，滿足病理診斷準(zhǔn)確性的數(shù)量要求。針道種植性轉(zhuǎn)移是CNB取材需關(guān)注的另一問題。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道CNB取材的針道種植率為2%～38%，各組差異明顯，這可能與穿刺條數(shù)及腫瘤類型有關(guān)，因浸潤(rùn)性癌的種植率比其他類型的腫瘤低。一項(xiàng)隨訪時(shí)間超過30個(gè)月的META分析[15]結(jié)果顯示，CNB組局部復(fù)發(fā)率為1.1%～3.7%，與OEB組無明顯差異，OS也無明顯差異。

總之，本研究結(jié)果可為術(shù)前乳腺癌分型提供理論參考，但本研究均為術(shù)前檢驗(yàn)，隨著新輔助治療納入乳腺癌治療，其是否亦適用于治療后患者的分子分型仍有待探索，且本實(shí)驗(yàn)樣本來自單中心，未來需要更大規(guī)模多中心的試驗(yàn)來完善研究。