李倩倩，劉志毅，虞 琦，羅佛全，龔紅燕，游學(xué)學(xué)，王信磊

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2015級(jí)； b.第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

腹膜透析是終末期腎臟病的主要替代治療方法之一。腹膜透析包括持續(xù)非臥床腹膜透析和自動(dòng)腹膜透析，而持續(xù)非臥床腹膜透析具有設(shè)備簡(jiǎn)單、易于操作、安全、有效及費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)，因此被眾多終末期腎臟病病人所接受[1]。然而，腹膜透析須置管。目前，臨床上通常采用全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉方法通過腹腔鏡或開腹進(jìn)行腹膜透析管置入[2-3]，但局部浸潤(rùn)麻醉也有其鎮(zhèn)痛不完善、牽拉反射強(qiáng)烈、循環(huán)波動(dòng)大的缺點(diǎn)，且終末期腎臟病病人心肺功能較差，常存在凝血功能障礙，因此局部浸潤(rùn)麻醉往往是終末期腎臟病病人的禁忌或相對(duì)禁忌。另外，終末期腎臟病病人常伴有多種并發(fā)癥，因而全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。所以，為腹膜透析置管術(shù)尋找一種安全、有效的麻醉方法至關(guān)重要。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯用于腹膜透析置管術(shù)的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年3—10月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院擬行擇期腹膜透析置管術(shù)的病人32例，男19例，女13例，年齡18～78(52.41±12.99)歲，身高152～176(163.91±7.88)cm，體質(zhì)量44～72(59.04±11.53)kg，ASAⅢ級(jí)21例，ASAⅣ級(jí)11例。慢性腎臟病5期病人32例，合并腎性高血壓22例、糖尿病8例、心律失常17例、腎性貧血28例、肺部感染12例和低鉀血癥3例、高鉀血癥1例、低鈉血癥2例、低氯血癥1例及凝血功能障礙10例。排除對(duì)利多卡因或羅哌卡因過敏者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及其家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對(duì)32例病人采用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯麻醉。病人入手術(shù)室后，使用S/5緊湊型麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]及心率(HR)，開放靜脈通路。腹橫肌平面阻滯麻醉方法：病人取仰臥位，暴露左側(cè)(手術(shù)側(cè))肋緣至髂嵴之間的腹部區(qū)域，常規(guī)腹壁消毒鋪巾，將便攜式彩色多普勒超聲診斷儀的超聲探頭(探頭頻率為6～13 MHz)置于肋緣與髂嵴之間及腋中線處，辨認(rèn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。然后，用22號(hào)穿刺針于左側(cè)肋緣與左側(cè)腋后線交界處進(jìn)針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌筋膜之間，回抽無血性液體回流，經(jīng)22號(hào)穿刺針注入麻醉混合液[0.5%利多卡因(鹽酸利多卡因注射液5 mL/0.1 g)+0.25%羅哌卡因(鹽酸羅哌卡因注射液100 mg/10 mL)+0.9%氯化鈉注射液配制成麻醉混合液40 mL]20 mL。再采用腹直肌鞘阻滯麻醉，其方法是：于手術(shù)側(cè)臍水平，將便攜式彩色多普勒超聲診斷儀的超聲探頭置于臍外側(cè)水平處，辨認(rèn)腹直肌。然后，用22號(hào)穿刺針經(jīng)矢狀面進(jìn)針入腹直肌后鞘，回抽無血性液體回流，經(jīng)22號(hào)穿刺針注入麻醉混合液7 mL。阻滯完畢后，經(jīng)外周靜脈用恒速液體輸注泵泵注鹽酸右美托咪定注射液(鹽酸右美托咪定注射液2 mL/200 μg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 mL)1 μg·kg-1，泵注時(shí)間為10 min。隨后以0.5 μg·kg-1·min-1泵注至手術(shù)結(jié)束前10 min。

1.3 觀察指標(biāo)與疼痛程度評(píng)分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察32例病人阻滯前(T0)、切皮時(shí)(T1)、分離腹直肌時(shí)(T2)、進(jìn)入腹腔時(shí)(T3)、置管時(shí)(T4)、做皮下遂道時(shí)(T5)、縫合荷包時(shí)(T6)、縫皮時(shí)(T7)、出手術(shù)室時(shí)(T8)和術(shù)后24 h(T9)、術(shù)后48 h(T10)的SBP、DBP及HR值的變化，感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、阻滯麻醉消退時(shí)間及T1-10時(shí)的疼痛程度評(píng)分[采用數(shù)字評(píng)分法(VAS)評(píng)分]和圍術(shù)期不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、尿潴留、局麻藥毒性反應(yīng)等)、并發(fā)癥(穿刺部位血腫、感染、內(nèi)臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等)發(fā)生率。

鎮(zhèn)痛程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用VAS，其將疼痛程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分。0分：無疼痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

32例病人中，感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間為(5.16±0.92)min，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為(16.19±1.69)min，阻滯麻醉消退時(shí)間為(347.34±47.47)min。T1-8時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于T9-10(均P<0.05)。與T0比較，T1-10時(shí)SBP、DBP和T9-10時(shí)HR值均無明顯變化(P>0.05)，T1-8時(shí)HR值均明顯降低(均P<0.05)。見表1—2。32例病人圍術(shù)期無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

表1 32例病人不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 ±s，分

*P<0.05與T9-10比較。

表2 32例病人不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP及HR值的比較 ±s

*P<0.05與T0比較。

3 討論

腹膜透析置管術(shù)的操作快捷、簡(jiǎn)單，故對(duì)麻醉的可控性要求比較高。理想的麻醉方式應(yīng)既要保證圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，又能有效避免惡心嘔吐、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定與呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，達(dá)到提高圍術(shù)期舒適度與安全性的目的。腹膜透析置管術(shù)的傳統(tǒng)麻醉方法為局部浸潤(rùn)麻醉、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉，但它們都有其一定的缺陷和不足之處[4]。局部浸潤(rùn)麻醉的缺點(diǎn)是：往往不能完全逐層阻滯每層組織的神經(jīng)末梢，鎮(zhèn)痛不夠完善、牽拉反射強(qiáng)烈、循環(huán)不穩(wěn)定(甚至心跳驟停)，造成麻醉效果不滿意，且需要輔助大量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，甚至因不能滿足手術(shù)的需要而更改麻醉方式。椎管內(nèi)麻醉的缺點(diǎn)是：終末期腎臟病病人往往合并癥較多，如腎性高血壓(往往血壓控制不理想)、心肺功能較差、肝腎功能及凝血功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝障礙等，椎管內(nèi)穿刺有可能出現(xiàn)硬脊膜外血腫、全脊麻、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。另外，椎管內(nèi)麻醉的平面調(diào)節(jié)很重要，但平面愈高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的影響也就愈大。全身麻醉的缺點(diǎn)是：終末期腎臟病病人的水電解質(zhì)代謝紊亂、低蛋白血癥、心血管系統(tǒng)和腎功能損害嚴(yán)重等，使全身麻醉藥物(阿片類藥物和肌肉松弛藥物等)的心肌抑制和血管擴(kuò)張作用加重，對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)影響較大，且大多數(shù)藥物需經(jīng)過肝腎代謝，使終末期腎臟病病人的腎排泄時(shí)間明顯延長(zhǎng)，對(duì)各種麻醉藥物代謝減慢，故麻醉蘇醒延遲、圍術(shù)期康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，大大降低了麻醉蘇醒室的周轉(zhuǎn)率。

腹膜透析置管術(shù)的手術(shù)切口一般定位在腹正中線旁開2 cm，距恥骨聯(lián)合上緣垂直向上8～12 cm處，PD導(dǎo)管置入點(diǎn)為距恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上10 cm處。PD導(dǎo)管置入需依次經(jīng)過腹正中線旁皮膚及皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、壁層腹膜、臟層腹膜和腹膜腔。根據(jù)神經(jīng)支配解剖基礎(chǔ)知識(shí)[5]，支配此區(qū)域的神經(jīng)由T10-12神經(jīng)前支出椎間孔后在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間斜向內(nèi)下走行至腹直肌后鞘與腹直肌之間的空隙，穿腹直肌和腹直肌前鞘分布

于腹前壁，支配相應(yīng)區(qū)域的皮膚、肌肉和壁層腹膜。腹直肌受T7-12胸神終前支和L1前支支配，呈節(jié)段性、重替性分布。腹橫肌平面阻滯的阻滯范圍為T7—L1，而腹直肌鞘阻滯則可阻滯相應(yīng)的支配腹直肌的神經(jīng)，強(qiáng)化腹橫肌平面阻滯在該區(qū)域的阻滯效果，因此腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯適用于腹膜透析置管術(shù)。超聲引導(dǎo)可顯著提高腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯的成功率及阻滯效果[6]。本研究結(jié)果顯示，32例病人中，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為(16.19±1.69)min，阻滯麻醉消退時(shí)間為(347.34±47.47)min；T1-8時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于T9-10(均P<0.05)；與T0比較，T1-10時(shí)SBP、DBP和T9-10時(shí)HR值均無明顯變化(P>0.05)，T1-8時(shí)HR值均明顯降低(均P<0.05)；32例病人圍術(shù)期無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，其與文獻(xiàn)[7]研究的結(jié)果一致。

總之，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯用于腹膜透析置管術(shù)是安全、有效的，可作為終末期腎臟病病人行腹膜透析置管術(shù)的麻醉選擇。然而，本研究仍具有局限性，樣本量小及羅哌卡因濃度與劑量是否為最佳濃度和劑量，有待進(jìn)一步研究。