陳 艷，王惠潔

（廣東省韶關(guān)市婦幼保健院生殖中心，廣東 韻關(guān) 512700）

2015年起我中心開展囊胚培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)獲卵較多患者新鮮移植與凍融移植存在某些差異。基此，回顧性分析2015年～2017年本中心4518例取卵周期，2886例移植周期。其中符合研究條件正常獲卵患者（獲卵6～14個）1738例取卵周期，高獲卵患者（15～25個）420周期。分別對照分析高獲卵組患者和正常獲卵組患者不同時期新鮮胚胎和冷凍胚胎妊娠結(jié)局。以此調(diào)整胚胎進行移植策略，以便獲得更好妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月在本中心行IVF或ICSIET治療長效長方案患者，按獲卵數(shù)分為：高獲卵組（獲卵數(shù)15～25個）為A組；正常獲卵組（獲卵數(shù)6～14個）為B組。排除對象：獲卵數(shù)＜6個或＞25個（本中心獲卵數(shù)超過25個不新鮮移植）；子宮內(nèi)膜＜7 mm；輸卵管積水未手術(shù)治療；宮腔積水；子宮內(nèi)膜有異常者；其他患者因素。比較兩組新鮮周期和凍融周期移植不同時間胚胎著床率和臨床妊娠率。

1.2 分組

將長效長方案患者按獲卵數(shù)目分為A組和B組，比較其新鮮周期和冷凍周期不同移植時間胚胎妊娠結(jié)局，并進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A組新鮮周期移植不同時間胚胎妊娠結(jié)局

A組中新鮮周期D5胚胎著床率高于D3胚胎著床率（P＜0.05）；但兩組臨床妊娠率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；D6與D5、D3比較胚胎著床率與臨床妊娠率均明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 A組新鮮周期移植不同時間胚胎妊娠結(jié)局比較（±s）

表1 A組新鮮周期移植不同時間胚胎妊娠結(jié)局比較（±s）

胚胎天數(shù) 周期數(shù) 平均年齡（歲） E2值（pmol/L） 平均移植數(shù)（個） 胚胎著床率（%） 臨床妊娠率（%）D3 266 32.09±4.61 15706.50±5927.56 2.03±0.25 43.70（236/540） 59.77（159/266）D5 56 31.63±5.02 11865.95±5520.71 1.11±0.31 51.61（32/62） 53.57（30/56）D6 3630.17±3.71 11010.00±5796.03 1.17±0.41 14.28（6/42） 16.67（6/36）

2.2 A組凍融周期不同移植時間妊娠結(jié)局

A組中凍融周期D5、D6胚胎著床率明顯大于D3胚胎著床率（P均＜0.01）；D6胚胎著床率小于D5胚胎著床率（P＜0.05）。見表2。

表2 A組凍融周期不同移植時間妊娠結(jié)局比較（±s）

表2 A組凍融周期不同移植時間妊娠結(jié)局比較（±s）

胚胎天數(shù) 周期數(shù) 平均年齡（歲） 平均移植數(shù)（個） 胚胎著床率（%） 臨床妊娠率（%）D3 430 31.79±4.50 2.14±0.41 34.78（320/920） 53.95（232/430）D5 284 31.68±4.47 1.43±0.50 66.01（268/406） 72.53（206/284）D6 116 32.88±5.02 1.40±0.50 55.56（90/162） 62.07（72/116）

2.3 B組新鮮周期不同移植時間妊娠結(jié)局

B組中新鮮周期D3胚胎著床率低于D5胚胎著床率（P＜0.05）；D6的胚胎著床率與臨床妊娠率低于D5、 D3（P均＜0.05）。見表3。

表3 B組新鮮周期不同移植時間妊娠結(jié)局比較（±s）

表3 B組新鮮周期不同移植時間妊娠結(jié)局比較（±s）

胚胎天數(shù) 周期數(shù) 平均年齡（歲） E2值（pmol/L） 平均移植數(shù)（個） 胚胎著床率（%） 臨床妊娠率（%）D3 1032 33.79±4.41 8450.18±2059.60 2.02±1.15 37.61（787/2092） 55.03（568/1032）D5 308 34.21±4.79 8799.20±2197.34 1.31±0.47 50.49（204/404） 58.44（180/308）D6 132 34.54±4.83 9127.11±2076.49 1.41±0.50 34.41（64/186） 36.36（48/132）

2.4 B組凍融周期不同移植時間妊娠結(jié)局

B組中凍融周期D5、D6胚胎著床率明顯大于D3胚胎著床率（P均＜0.01）；D5臨床妊娠率、胚胎著床率與D6均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 B組凍融周期不同移植時間妊娠結(jié)局比較（±s）

表4 B組凍融周期不同移植時間妊娠結(jié)局比較（±s）

胚胎天數(shù) 周期數(shù) 平均年齡（歲） 平均移植數(shù)（個） 胚胎著床率（%） 臨床妊娠率（%）D3 818 33.15±4.79 2.09±0.44 27.13（464/1710） 44.74（366/818）D5 298 32.72±4.74 1.35±0.49 57.71（232/402） 63.76（190/298）D6 188 33.92±4.67 1.31±0.47 56.10（138/246） 62.77（118/188）

3 討 論

國內(nèi)文獻報道[1]高雌激素可降低子宮內(nèi)膜容受性，高獲卵患者高E2直接或間接使子宮內(nèi)膜受體HOXA10表達下降[2-3]，縮短胚胎著床窗口，降低胚胎著床率。國外也有文獻報道，體外受精高血清E2對子宮內(nèi)膜接受胚胎能力有不利影響，可導(dǎo)致胚胎植入率降低，并從分子水平闡述容受性降低原因：高濃度E2抑制了核因子Kappa B（NF-kappa B）活化，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜上皮細胞（EECs）細胞凋亡，導(dǎo)致胚胎著床窗口提前關(guān)閉。

筆者回顧性對照分析了本中心2015年1月～2017年12月所有長效長方案中高獲卵組A組（獲卵數(shù)15～24個）和正常獲卵組B組（獲卵數(shù)6～14個）新鮮和凍融周期移植不同時間著床率及臨床妊娠率。

3.1 高獲卵組A組新鮮周期與凍融周期比較

高獲卵組新鮮周期與凍融周期比較，新鮮周期具有更高血清雌激素水平。

新鮮周期D3著床率大于凍融周期（43.70% VS 34.78%，P＜0.05），這與文獻報道：高血清雌激素患者D3胚胎行冷凍移植可以提高臨床妊娠率結(jié)論相反。分析原因：可能是卵裂期胚胎細胞數(shù)目少，冷凍解凍過程中易引起細胞膜物質(zhì)損傷，線粒體結(jié)構(gòu)和功能改變。

新鮮周期D5著床率小于凍融周期D5（51.61% VS 66.01%，P＜0.05）；新鮮周期D6著床率顯著小于凍融周期D6著床率（55.56% VS 14.28%，P＜0.05）。提示：高獲卵組可養(yǎng)囊胚行凍融囊胚移植、不應(yīng)該新鮮D6移植。分析原因：（1）新鮮周期中，血清高雌激素水平導(dǎo)致胚胎和子宮內(nèi)膜之間不同步 ，隨著時間推移D6較D5胚胎移植影響更明顯；（2）一般胚胎著床窗口期5～7天，但高雌激素導(dǎo)致胚胎著床窗口提前關(guān)閉。

3.2 正常獲卵組B組新鮮周期與凍融周期比較

正常獲卵組新鮮周期與冷凍周期胚胎，顯示凍融周期D3小于周期新鮮D3胚胎著床率（27.13% VS 37.61%，P＜0.05）。針對患者不符新鮮周期移植條件，只能凍融周期移植，推薦雙D3胚胎移植，可以有效的提高妊娠率（44.74% VS 27.13%，P＜0.05）。

正常獲卵組新鮮周期較正常獲卵組冷凍周期相比依然有著相對較高的血清雌激素水平。正常獲卵組新鮮周期D5小于凍融周期D5有統(tǒng)計學(xué)差異（50.49% VS 57.71%，P＜0.05）。新鮮周期D6胚胎著床率小于凍融周期D6（34.41% VS 56.10%，P＜0.05）。由此說明正常獲卵組新鮮周期D5、D6胚胎著床同樣受到子宮內(nèi)膜容受性的影響，D6胚胎著床影響更大。

3.3 高獲卵組A組冷凍周期與正常獲卵組B組冷凍周期比較

冷凍周期A組與B組雌激素水平均低，表現(xiàn)出D3、D5著床率A組均大于B組。分析原因：（1）平均B組年齡大于A組年齡，即使沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但有實際意義；（2）高獲卵組較正常獲卵組獲卵更多，可供選擇的移植的優(yōu)胚越多。

胚胎窗口期沒有受到高雌激素的影響。A組D6與B組D6胚胎著床率均達到55%以上，沒有統(tǒng)計學(xué)差別。

3.4 高獲卵組A組新鮮周期與正常獲卵組B組新鮮周期比較

新鮮周期A組與B組，年齡沒有統(tǒng)計學(xué)差異。A組新鮮周期D3胚胎著床率大于B組新鮮周期D3胚胎著床率。這與Valbuena D認為新鮮周期過高的E2水平影響卵裂胚對子宮內(nèi)膜粘附，繼而導(dǎo)致著床率下降所不同。但新鮮周期A組與B組D3胚胎臨床妊娠率沒差別（59.77% VS 55.03%，P＜0.05）。

正常獲卵組我們推薦移植2個D3胚胎，與移植1個D5囊胚臨床妊娠率相近（55.03% VS 58.44%，P＞0.05）。

綜上所訴：（1）對于正常獲卵組和高獲卵組，新鮮周期均可優(yōu)先考慮移植D3胚胎，特別是對胚胎數(shù)量相對少者可不考慮養(yǎng)囊胚，移植2個D3胚胎便獲得移植1個D5胚胎相近妊娠率；（2）對于高獲卵組患者，利用多胚胎優(yōu)勢養(yǎng)囊胚，可獲得更好妊娠結(jié)局。