蔡 玉，沈倩倩

（泗洪縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宿遷 223900）

異位妊娠也被稱(chēng)為“ 宮外孕”，是一種常見(jiàn)的婦科疾病，可發(fā)展為急腹癥。分析其病因，主要是由于受精卵在子宮體腔以外著床、發(fā)育引起，例如輸卵管、子宮頸、卵巢、腹腔等。其中，輸卵管妊娠發(fā)生率最高，占比高達(dá)95 %[1]。近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，異位妊娠發(fā)生率也明顯上升，目前，臨床上主要采取甲氨蝶呤藥物治療，或腹腔鏡保守手術(shù)+甲氨蝶呤聯(lián)合治療。但有研究認(rèn)為[2]，甲氨蝶呤可能引起胃腸道不適、口腔潰瘍、肝功能損傷等不良反應(yīng)。 本文將對(duì)異位妊娠患者采取腹腔鏡手術(shù)與甲氨蝶呤聯(lián)合治療，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月，到我院進(jìn)行治療的109例異位妊娠患者，所有患者均已經(jīng)過(guò)陰道超聲、血β-HCG等檢查并確診，均為輸卵管妊娠。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸卵管包塊直徑≤4cm，宮內(nèi)無(wú)孕囊；（2）血β-HCG≤8000IU/L；（3）生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)活動(dòng)性盆腔出血；（4）子宮直腸窩積血≤200ml；（5）無(wú)甲氨蝶呤使用禁忌；（6）肝腎功能正常；（7）要求保留生育功能。根據(jù)治療方案不同，將患者分為兩組。觀察組55例，年齡23～36歲，平均年齡（28.56±4.93）歲。對(duì)照組54例，年齡24～37歲，平均年齡（28.75±4.88）歲。兩組患者上述基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡保守性手術(shù)，術(shù)后，觀察組患者選擇性使用甲氨蝶呤，對(duì)照組患者常規(guī)使用甲氨蝶呤。觀察組：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，于臍孔上緣作橫行穿刺孔，長(zhǎng)度約1cm，插入氣腹針建立氣腹。腹腔壓維持在13mmHg，置入腹腔鏡。分別于左右下腹適當(dāng)位置作手術(shù)操作孔，進(jìn)行盆腹腔探查。對(duì)子宮凹陷處有積血的患者，應(yīng)吸盡積血再進(jìn)行探查，確定異位妊娠部位，根據(jù)妊娠部位選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。對(duì)孕囊位于輸卵管傘部或近傘部位置的患者，應(yīng)行輸卵管傘端擠壓術(shù)治療，分離并鉗制腫塊的一端，于輸卵管傘端將孕囊擠出，使用生理鹽水，進(jìn)行管腔沖洗，進(jìn)行局部壓迫止血。其他部位妊娠患者行輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)治療，切開(kāi)腫塊表面最薄弱處漿膜層，剪開(kāi)肌層及粘膜層，將妊娠組織及血凝塊進(jìn)行水壓分離并使用抓鉗夾出，確認(rèn)有絨毛后，沖洗輸卵管，進(jìn)行壓迫并縫合輸卵管漿膜層，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行電凝止血。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，預(yù)防性使用抗生素，觀察患者生命體征變化，預(yù)防內(nèi)出血。術(shù)后24～48h，對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，β-HCG下降超過(guò)50%，則不使用甲氨蝶呤；β-HCG下降不足50 %，則使用甲氨蝶呤（Pfizer Australia Pty Ltd，H20140205），肌注給藥，使用劑量每50mg/m2。

對(duì)照組患者手術(shù)方式同觀察組一致，術(shù)后常規(guī)使用甲氨蝶呤，肌注給藥，使用劑量每50mg/m2。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者血β－HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、治愈率、不良反應(yīng)等指標(biāo)。治愈判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）術(shù)后3 天內(nèi)，血β－HCG值下降后低于20%；或術(shù)后2周，血β－HCG值下降后低于10%；（2）術(shù)后1個(gè)月，血β－HCG值恢復(fù)正常水平，術(shù)后37天內(nèi)，月經(jīng)復(fù)潮。不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝功能受損等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果對(duì)比

兩組患者的血 β－HCG恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、治愈率等指標(biāo)均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；觀察組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）；見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果綜合比較[n（%），±s]

表1 兩組患者治療效果綜合比較[n（%），±s]

與對(duì)照組對(duì)比：* P ＞ 0.05，# P＜0.05

組別 例數(shù) 血 β－HCG恢復(fù)時(shí)間（d） 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 治愈率（%）觀察組 55 18.54±2.48* 30.74±3.34* 3.22±0.45# 55（100）*對(duì)照組 54 19.44±2.85 30.22±2.43 5.47±0.62 54（100）

2.2 不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.82%；對(duì)照組為14.81%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比[n（%）]

3 討 論

異位妊娠是一種發(fā)生率較高的婦科疾病，近年來(lái)，隨著生育政策的開(kāi)放，大部分異位妊娠患者都要求保留生育功能。由于異位妊娠可發(fā)展為急腹癥，尤其是輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂患者，具有一定的病死率，因此，應(yīng)對(duì)異位妊娠患者及時(shí)采取干預(yù)措施，確?；颊呱踩纳祁A(yù)后。以往臨床治療以藥物保守治療為主，其優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用低，但同時(shí)，其治療周期較長(zhǎng)，部分患者治療效果不理想，對(duì)于包塊較大患者，需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。目前，異位妊娠保守治療方法主要以腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療為主。通過(guò)傘端擠壓術(shù)或輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)治療，能夠完整切除妊娠囊，清除絨毛組織，同時(shí)，作為一種微創(chuàng)手術(shù)方法，創(chuàng)傷較小，能夠保護(hù)卵巢輸卵管血供，防止輸卵管粘連，保留患者生育功能。研究發(fā)現(xiàn)[4]，與單純腹腔鏡保守手術(shù)相比，術(shù)后使用甲氨喋呤聯(lián)合治療，能夠降低術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率，提高治愈率。

甲氨喋呤是抗腫瘤治療常用藥物，屬于葉酸拮抗劑，能夠競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合二氫葉酸還原酶，阻斷四氫葉酸的生成，抑制嘧啶和嘌呤的合成。同時(shí)，使用甲氨蝶呤后，能夠干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成，抑制細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞的正常分裂增殖，使胚胎的正常發(fā)育停止，并逐漸壞死脫落，實(shí)現(xiàn)治療目的。持續(xù)性異位妊娠、患側(cè)輸卵管堵塞是異位妊娠術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。以往有報(bào)道稱(chēng)[5]，術(shù)前應(yīng)用米非司酮，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用米非司酮與甲氨蝶呤，能夠預(yù)防持續(xù)性異位妊娠。但研究發(fā)現(xiàn)[6]，甲氨蝶呤在應(yīng)用過(guò)程中，可能引起骨髓抑制、口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。分析其原因，可能是由于甲氨蝶呤主要在細(xì)胞分裂的 S 期發(fā)揮作用，因此，可能抑制血細(xì)胞、消化道黏膜上皮細(xì)胞等增殖較快的正常細(xì)胞，出現(xiàn)副反應(yīng)。在使用甲氨蝶呤治療時(shí)，應(yīng)盡量降低甲氨喋呤的毒副，確保用藥安全。有研究在腹腔鏡保守手術(shù)術(shù)中局部注射小劑量甲氨蝶呤[7]，結(jié)果顯示再次異位妊娠發(fā)生率較低，臨床療效良好，但并未對(duì)其副反應(yīng)進(jìn)行研究。有學(xué)者提出，可以根據(jù)術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)，血β－HCG下降情況，判斷是否需要使用甲氨蝶呤，本文就該觀點(diǎn)進(jìn)行了進(jìn)一步研究。

在本次研究中，兩組患者的血β－HCG恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、治愈率等指標(biāo)均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；提示選擇性使用甲氨蝶呤的臨床療效良好，能夠達(dá)到與常規(guī)使用相同的水平。觀察組患者中，術(shù)后24～48h，β－HCG下降不足50%，使用甲氨蝶呤的患者共9例，可判斷單純腹腔鏡保守手術(shù)的治愈率約為83.64%，與以往的相關(guān)研究具有一致性[8]。在選擇性使用甲氨蝶呤肌注治療后，9例患者均治愈。分析其原因，可能是由于腹腔鏡手術(shù)時(shí)，輸卵管內(nèi)遺留極為少量的活性滋養(yǎng)細(xì)胞，未實(shí)現(xiàn)完全清除?；蚴窃跊_洗過(guò)程中，活性滋養(yǎng)細(xì)胞被沖散至腹腔，在術(shù)后繼續(xù)生長(zhǎng)。使用甲氨蝶呤，能夠殺死殘留滋養(yǎng)細(xì)胞，提高治療效果。在本次研究中，觀察組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組[（3.22±0.45）VS（5.47±0.62）d]，且觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（1.82% VS 14.81%），差異明顯（P＜0.05）；提示選擇性使用甲氨蝶呤的住院時(shí)間更短，不良反應(yīng)更少。觀察組患者追加甲氨蝶呤治療的比例為16.36%，因此，不良反應(yīng)發(fā)生率減少的根本原因?yàn)槭褂寐实南陆怠Ｍ瑫r(shí)，由于不良反應(yīng)減少，不僅縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，患者生活質(zhì)量也明顯提高，患者治療滿(mǎn)意度更高。

綜上所述，選擇性使用甲氨蝶呤的臨床療效與常規(guī)使用相同，且能夠減少不良反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，具有推廣價(jià)值。