朱曉梅

（合肥市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，安徽 合肥 230000）

甲狀腺疾病為臨床中常見疾病，對妊娠期婦女而言，腎臟對碘的清除率較正常人群加快，加之妊娠早期人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平的增加等，導(dǎo)致妊娠期甲狀腺激素水平的相對復(fù)雜的變化，最終發(fā)生甲狀腺疾病的可能性也相對增加[1]，因此正常人群的甲狀腺激素參考范圍則不適用于妊娠期婦女。同時，甲狀腺疾病的臨床癥狀常與妊娠期本身癥狀相類似，也會影響胎兒的正常發(fā)育，包括神經(jīng)、智力發(fā)育等[2]，因此對于妊娠期合并甲狀腺疾病的篩查非常重要。本研究分析探討本地區(qū)妊娠期促甲狀腺激素水平并建立參考范圍，為妊娠早中期婦女的甲狀腺疾病診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集2018年1月～2月在合肥市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心建冊產(chǎn)檢并行促甲狀腺激素（TSH）水平檢測的297名孕婦，記錄TSH結(jié)果。納入標準：除外個人及家族性甲狀腺疾病史；體檢甲狀腺無異常；孕前無口服抗甲狀腺類藥物等。受檢孕婦平均年齡28.40±3.58歲，35周歲以下276例，35周歲以上21例；平均孕周15.78±2.74周，妊娠早期（0～12周）為68例，妊娠中期（13～20周）為229例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

所有納入人群均予以甲狀腺常規(guī)觸診，充分溝通并簽署知情同意書，空腹血檢采集TSH并收集最終結(jié)果。

1.2.2 指標檢測方法

采集的血標本均采用SIEMENS ADVIA Centaur CP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行分析，正態(tài)分布指標以均值±標準差（±s）表示，組間及多組比較采用秩和檢驗表示，以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

妊娠各期TSH檢測水平的觀察如下表，妊娠早期與中期TSH的參考范圍相比較，Z=-0.928，P=0.518，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過本研究的參考范圍行妊娠期甲狀腺疾病的預(yù)測可得知，妊娠早期甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率為2.02%，該結(jié)果遠低于依據(jù)2011年美國甲狀腺協(xié)會妊娠期女性甲狀腺診治指南標準的13.1%。見表1。

表1 妊娠早中期血清TSH的中位數(shù)及95%可信區(qū)間

3 討 論

胎兒甲狀腺約孕12周時開始吸收碘元素，妊娠至第20-22周時，下丘腦—垂體—甲狀腺軸已基本發(fā)育完善并分泌身體器官如大腦所需的血清促甲狀腺激素。胎兒的生長發(fā)育等新陳代謝以及組織分化等均有賴于甲狀腺激素水平，尤其對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，其直接結(jié)果為胎兒智力缺陷[3]。目前觀點多數(shù)認為[4-6]孕20周前因甲狀腺激素水平引起的腦神經(jīng)發(fā)育缺陷是不可逆性的。妊娠期12周內(nèi)，多種原因?qū)е耇SH水平較低，包括母體自身的HCG水平升高以維持自身妊娠需要；雌激素（E2）水平的升高導(dǎo)致肝臟合成甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）的增加；腎臟對碘元素清除率的增加以及胎盤碘化鉀腺氨酸脫碘酶的新陳代謝增加等，因此妊娠期母體及胎兒對于甲狀腺激素的需求是不斷增加的。孕中期后，胎兒生長發(fā)育對碘的需求增加，加之母體的基礎(chǔ)代謝增加、腎小球?qū)Φ獾那宄试黾?，?dǎo)致甲狀腺激素的合成受限，血清游離甲狀腺激素水平增加，負反饋引起TSH增加，若該情況無法解決，則可持續(xù)至妊娠晚期，甚至分娩后，此階段亦可引起胎兒生長發(fā)育受限[7]。針對妊娠期婦女這一特殊人群，正常人群的TSH水平參考范圍則不適用。本研究中擬分析探討受檢孕婦中TSH水平以建立參考范圍以診療妊娠期甲狀腺疾病。

在本研究開展前，目前臨床婦產(chǎn)科界仍多以妊娠期TSH水平高于正常人群參考范圍上限為診斷標準，而因人群不同，這一診斷方法則有失偏頗。相關(guān)研究顯示，若以正常人群甲狀腺激素參考范圍作為孕婦的參考標準，則TSH降低的假陽性率為3.7%，而被漏診TSH升高的假陰性率為3.6%[8-9]。既往2011年美國甲狀腺協(xié)會推薦了妊娠各期的TSH參考范圍，其中妊娠前12周0.10～2.5 mIU／L，妊娠12周后至約24周前0.20～3.00 mIU／L[10]。2017年美國甲狀腺學(xué)會妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中提出[11]：若無法建立TSH特異性參考范圍，建議將妊娠早期TSH上限定位4.0 mIU／L，因此同時也提出建立參考范圍的人群須符合無甲狀腺疾病史，碘攝入正常及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陰性等。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌科學(xué)會與美國甲狀腺協(xié)會均建議不同地區(qū)應(yīng)建立各地區(qū)的妊娠期特異性TSH參考范圍?，F(xiàn)實中，因各地區(qū)碘元素差異以及測定方法差異等，導(dǎo)致各地區(qū)或單位參考范圍的差異性較大。而在臨床上，門診若出現(xiàn)TSH異常的孕婦，則可能存在需要內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)同治療的情況，所以針對妊娠期甲狀腺疾病的診治，需要多學(xué)科，甚至多單位合作以期完成。

本研究中，以按照ANA及中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌科協(xié)會提出的納入標準，嚴格執(zhí)行以期建立TSH參考范圍，具有地區(qū)性、單位性，理應(yīng)具有相應(yīng)的代表性。研究結(jié)果顯示TSH參考范圍中，孕12周前為0.06～5.32 mIU/mL，孕13～20周為0.22～5.09 mIU/mL，該結(jié)果與2012年中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中公布的參考值較為類似[12]。本研究未行尿液檢查以提示各妊娠期尿碘含量，所以TSH的穩(wěn)定性尚需完善。同時與2011年美國甲狀腺協(xié)會推薦的參考范圍相比，當然本研究僅針對TSH行參考范圍的研究，可能僅為妊娠期甲狀腺功能減退癥作出初步判斷，對其是否存在亞臨床甲減尚無法完全篩查其發(fā)病率，需后期完善FT3及FT4等研究，同樣也無法適用于妊娠期甲狀腺功能亢進癥的診斷和治療。

綜上所述，建立TSH的參考范圍對于妊娠期甲狀腺疾病的診療尤為重要。目前仍需堅持各地區(qū)或各單位建立自身的TSH參考范圍，充分把握指南提出的納入標準，嚴格執(zhí)行正確的研究方法，盡快確立本地區(qū)的TSH參考范圍。盲目遵循正常人或ANA推薦參考范圍，可能出現(xiàn)誤診、漏診，造成不必要的醫(yī)療資源缺失，甚至是孕婦精神及身體的不良影響。