趙文嫣 陳美華 夏輝娟

（松江區(qū)九亭醫(yī)院 上海 201615）

護理文書是護理人員在護理活動過程中記錄的文字、符號、圖案等資料的總稱，不僅是患者病情動態(tài)變化的實際情況和護士理論水平和專業(yè)能力的客觀反映[1]，也是病案的重要組成部分，具有法律效應(yīng)[2]。目前在臨床上電子化病歷雖然以它便捷，記錄清晰等特點逐步替代傳統(tǒng)的紙質(zhì)記錄，但在實際運行過程中還是存在一定的問題。根本原因分析法是一種識別根本原因并制定預(yù)防措施的方法[3]。本文探討根因分析法在電子護理文書的質(zhì)量控制中的成效，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 資料

抽取九亭醫(yī)院2016年1月—6月運行中的480份住院患者電子護理文書作為干預(yù)前組，2017年1月—6月運行中的532份住院患者電子護理文書作為干預(yù)后組。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA小組 成立由護理部副主任、護士長、護理骨干組成的6人護理書寫質(zhì)控小組，抽取2016年1月—6月運行中的480份住院患者電子護理文書進行質(zhì)量控制，對體溫單、護理評估單、護理記錄單、手術(shù)轉(zhuǎn)運交接單中存在問題分類匯總。

1.2.2 根本原因分析 小組成員每周組織討論，從人員配置，專業(yè)能力、設(shè)施設(shè)備、交接班等方面進行分析：①法律意識淡薄，記錄隨意。②危重癥患者、手術(shù)患者、置導(dǎo)管患者治療和觀察要點等交接不清晰。③護理風(fēng)險評估表內(nèi)涵沒有完全掌握。④低年資護士專業(yè)知識相對缺乏。⑤個別護士責(zé)任心差，書寫制度執(zhí)行不到位。⑥病產(chǎn)假多造成科室人力資源配備不足。

1.2.3 質(zhì)量控制 使用 PDCA循環(huán)法對引起電子護理書寫質(zhì)量問題的原因制定整改措施并實施，具體方法如下。

1.2.3.1 計劃 ①組織學(xué)習(xí)《護士條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)知識。②完善交接班制度，要求危重癥患者、當(dāng)日手術(shù)患者、置導(dǎo)管患者必須床邊交接，并在半小時內(nèi)記錄病情狀況。③護士長組織學(xué)習(xí)評估單的記錄事項，對容易出錯的地方重點指導(dǎo)。④開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技能演練等形式多樣的學(xué)習(xí)方式。⑤修訂績效考核機制，績效獎勵向臨床一線科室傾斜，促使其他崗位的護士自愿回歸臨床。

1.2.3.2 執(zhí)行 ①按照我院《護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊》進行電子護理文書的書寫。②每位護士在下班前對當(dāng)日書寫的護理文件進行自查自糾。③實施質(zhì)控員→護士長→護理部三級護理書寫質(zhì)控檢查網(wǎng)絡(luò)，即質(zhì)控員每周檢查，護士長隨時抽查，存在問題向當(dāng)事人指出改進。護理部每月督查，個性問題由科內(nèi)分析討論，提出改進措施，共性問題在護士長例會上統(tǒng)一培訓(xùn)、規(guī)范，下個月作重點檢查內(nèi)容。

1.2.3.3 檢查 每月按照《九亭醫(yī)院護理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》進行三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)檢查，檢查質(zhì)量與科室工作考核兌現(xiàn)，與個人績效掛鉤。

1.2.3.4 處理 2016年7月起根據(jù)質(zhì)量控制結(jié)果進行根本原因分析，提出改進措施，落實執(zhí)行，保證電子護理文書質(zhì)量持續(xù)提高，同時進入下一個PDCA循環(huán)。

1.2.4 評價方式 比較干預(yù)前和干預(yù)后的住院患者電子護理文書的書寫質(zhì)量。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05，兩者有顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

干預(yù)后體溫單、護理評估單、護理記錄單、手術(shù)轉(zhuǎn)運單存在問題較干預(yù)前明顯減少，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。干預(yù)后電子護理文書質(zhì)量明顯提高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表1 干預(yù)前、后存在問題情況對比[n（%）]

表2 干預(yù)前、后電子護理文書質(zhì)量比較[份（%）]

3.討論

電子護理文書的使用是醫(yī)院開展信息化管理的重要標(biāo)志，為臨床護理工作帶來了很多便利，由于護理文書作為護理工作的最真實記錄，不僅直接反映患者的病情變化，也是證明護士工作是否盡責(zé)，護理措施是否得當(dāng)，是否存在不良后果的重要證據(jù)，所以，規(guī)范電子護理文件的書寫質(zhì)量事關(guān)重要。根本原因分析法是一種結(jié)構(gòu)化的問題處理方法，它的核心理念是分析整個系統(tǒng)及過程，找出預(yù)防措施，制訂出可行性計劃[4]。自從我院使用根本原因分析法對電子護理文書的質(zhì)量進行控制，顯著提高了護理書寫質(zhì)量，減少護患糾紛的發(fā)生。