楊松

（貴州省人民醫(yī)院內(nèi)鏡科 貴州 貴陽(yáng) 550002）

大腸息肉是指來(lái)源于腸黏膜上皮的局限性隆起。有研究表明，約85%散發(fā)性大腸癌來(lái)源于腺瘤性息肉[1]，盡管大腸腺瘤發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的年轉(zhuǎn)化率為0.25%[2]，但是高危型腺瘤的大腸癌發(fā)生率顯著增高[3-4]，而且息肉惡變與其大小有明確的關(guān)系，息肉直徑越大，發(fā)生惡性病變的可能性越大。因此，盡早切除高危型腺瘤及粗大息肉是預(yù)防大腸癌的關(guān)鍵。目前，大腸息肉治療的主要方法是結(jié)腸鏡下高頻電凝電切術(shù)，其常見(jiàn)并發(fā)癥是穿孔、出血、腸壁燒灼傷，而長(zhǎng)粗蒂息肉內(nèi)部往往有粗大的滋養(yǎng)血管，術(shù)中極有可能發(fā)生大出血。有研究表明[5]電切息肉前用金屬夾夾閉息肉蒂部能有效防止穿孔及出血。近年來(lái)，隨著我國(guó)結(jié)腸鏡檢查的逐漸普及及內(nèi)鏡下治療的廣泛開(kāi)展，內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)水平參差不齊，如何防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生仍是值得探討的問(wèn)題，現(xiàn)將我們中心在結(jié)腸鏡下高頻電凝電切聯(lián)合金屬夾切除大腸息肉的32例進(jìn)行回顧性分析，以期望對(duì)大家有一點(diǎn)幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年4月我院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有長(zhǎng)粗蒂息肉（蒂部直徑＞1.0cm，息肉直徑在2.0～3.5cm之間）的患者32例，共有息肉41枚，男21例，女11例，年齡16～72歲，中位年齡42歲。直腸6枚，乙狀結(jié)腸14枚，降結(jié)腸11枚，橫結(jié)腸8枚，升結(jié)腸2枚。有2枚長(zhǎng)粗蒂息肉的5例，3枚的2例。

1.2 操作技術(shù)方法

1.2.1 器械 Olympus CV-260SL結(jié)腸鏡，Endo-Flex NOE342217-G圈套器，MTW-Endoskopie 0910523112注射針，可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織鈦夾（和諧夾）；FD-1L-1型熱活檢鉗。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食蔬菜、水果、辣椒3天，完善術(shù)前五項(xiàng)、血常規(guī)、凝血功能及生化，如服用華法林等抗凝藥物者需停藥7天以上。術(shù)前用復(fù)方聚乙二醇+二甲硅油散清潔腸道，且需排出清水樣大便。

1.2.3 方法 常規(guī)進(jìn)鏡至回盲部，如腸腔泡沫較多時(shí)給予二甲硅油散稀釋混勻后沖洗消除泡沫，使腸腔清潔，全面觀察大腸息肉情況。發(fā)現(xiàn)息肉后，通過(guò)角度鈕、旋轉(zhuǎn)鏡身、按壓腹部、變換體位等方法，將息肉暴露于視野中央，充分暴露息肉蒂部（圖1），息肉與鏡面的距離保持在2cm左右（圖2）。經(jīng)活檢鉗道插入鈦夾釋放器及夾子，張開(kāi)夾臂，調(diào)整鈦夾方向使其能充分夾閉蒂根部（緊靠腸壁）。蒂部血流阻斷時(shí)息肉頭端發(fā)紫（圖1），必要用2枚鈦夾交替夾閉蒂部（圖1、圖2）。圈套器套持點(diǎn)應(yīng)在蒂部的息肉側(cè)，當(dāng)圈袢套入息肉先不收緊鋼絲，提高圈套器放置在蒂與息肉交界處再收緊鋼絲，將息肉懸在腸腔中，與周?chē)c壁無(wú)接觸再通電，將圈套器與鈦夾距離保持在0.5cm以上（如圖2），切勿與金屬夾接觸，在電切前再次確認(rèn)圈套器鋼絲是否與周?chē)c壁或?qū)?cè)腸壁接觸，逐漸收緊圈套，先電凝后電切，反復(fù)交替，特別是快要切斷的時(shí)候，一定要先凝再切斷，切下息肉后立即斷電。仔細(xì)觀察創(chuàng)面，見(jiàn)病灶表面泛白、泛黃（圖3）。蒂留置過(guò)長(zhǎng)或由于電凝不佳蒂部滲血時(shí)，用熱活檢鉗處理暴露的血管殘端創(chuàng)面，必要時(shí)再用金屬夾夾閉殘端。術(shù)后由平車(chē)送入病房，臥床休息。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后禁水6h，禁食24h，流質(zhì)飲食2天，低脂易消化飲食1周，控制血壓在正常范圍，停服華法林等抗凝藥物7～10天。給予預(yù)防性使用抗生素3天，并密切觀察腹部及有無(wú)消化道出血。術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，治療后3～6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡。

2.結(jié)果

2.1 32 例患者息肉均成功切除，無(wú)1例發(fā)生穿孔及術(shù)中大量出血，其中有1例殘端有少許滲血，熱活檢鉗局部電凝處理后出血停止，有2例患者電切時(shí)金屬夾與圈套器距離較近，電切時(shí)燒灼基底及周?chē)Ｄc壁（圖5、圖6）；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)出血2例，其中1例高血壓患者未服用降壓藥物，出血時(shí)血壓210/120mmHg，1例患者術(shù)后36小時(shí)擅自外出后出現(xiàn)便血，急診結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)鈦夾脫落，息肉殘端涌出新鮮血液，用2枚鈦夾夾閉殘端后出血停止，1例患者術(shù)后1周后服用華法林出現(xiàn)殘端出血，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉創(chuàng)面少許滲血，局部噴灑8mg%去甲腎上腺素冰生理鹽水后未見(jiàn)活動(dòng)性出血，停用華法林1周未再出血。

2.2 息肉情況

切除息肉均送病理檢查，其中增生性息肉12枚，腸潴留性息肉10枚，管狀腺瘤15枚，絨毛管狀腺瘤3枚，絨毛管狀腺瘤并并頂端局部高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變1例。

2.3 隨訪

所有患者治療后3～6個(gè)月均復(fù)查結(jié)腸鏡，原息肉切除部位均未見(jiàn)息肉。

3.討論

目前，內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉高頻電凝電切術(shù)是大腸息肉首選治療方法，其常見(jiàn)并發(fā)癥是出血、穿孔。長(zhǎng)粗蒂息肉內(nèi)部往往有粗大的滋養(yǎng)血管，容易發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血，其發(fā)生率主要與息肉大小、操作者熟練程度有關(guān)。李文杰等[5]應(yīng)用止血夾聯(lián)合圈套器切除大腸粗蒂息肉均一次性完整切除，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，何金財(cái)?shù)萚6]應(yīng)用止血夾聯(lián)合圈套器治療結(jié)腸粗蒂息肉56例，均完整切除，術(shù)后無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥，有學(xué)者回顧性分析了17例巨大帶蒂腸息肉患者，所有患者在切除息肉前先用鈦夾夾閉蒂部，未出現(xiàn)出血及穿孔。本研究顯示，電凝電切術(shù)聯(lián)合金屬夾治療長(zhǎng)粗蒂息肉41枚，均成功切除，無(wú)1例發(fā)生穿孔，其中有1例殘端有少許滲血，無(wú)術(shù)中大量出血，與文獻(xiàn)一致。

本研究顯示，32例患者中，術(shù)后出血3例，基底及周?chē)Ｄc壁燒灼2例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%（出血：9.36%，燒灼：6.25%）。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)出血2例，其中1例高血壓患者未服用降壓藥物，出血時(shí)血壓210/120mmHg，1例患者術(shù)后36小時(shí)擅自外出后出現(xiàn)便血，急診腸鏡發(fā)現(xiàn)鈦夾脫落，息肉殘端涌出新鮮血液，用2枚鈦夾夾閉殘端后出血停止，1例患者術(shù)后1周服用華法林后出現(xiàn)殘端出血，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉創(chuàng)面滲血，局部噴灑8mg%去甲腎上腺素冰生理鹽水后未見(jiàn)活動(dòng)性出血，停用華法林后觀察1周未出血。分析可能原因并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)①術(shù)前鈦夾未完全阻斷息肉滋養(yǎng)血管，術(shù)后焦痂脫落導(dǎo)致出血；②術(shù)后過(guò)早活動(dòng)，鈦夾脫落導(dǎo)致出血；③術(shù)后使用抗凝藥物導(dǎo)致凝血功能障礙致術(shù)后出血；④術(shù)后血壓升高致術(shù)后出血。2例患者息肉基底及周?chē)Ｄc壁被燒灼，分析可能原因：①將圈套器與鈦夾距離較近（間隔距離小于0.5cm），電切過(guò)程中圈套器通過(guò)鈦夾傳熱燒灼組織；②息肉暴露不佳，電切過(guò)程中圈套器頭端燒灼正常腸壁。以上數(shù)據(jù)表明，術(shù)后出血除了與術(shù)中操作不當(dāng)、切除息肉的大小、位置有關(guān)外，還可能與患者凝血功能障礙以及術(shù)后過(guò)早活動(dòng)等因素有關(guān)。

圖1 充分暴露息肉，用2枚鈦夾交替夾閉息肉蒂部（靠近基底側(cè)），表面發(fā)紫；圖2 切除部位與鈦夾距離大于0.5cm；圖3 將鈦夾放置在同一側(cè)，影響電切；圖4 視野暴露不佳，圈套位置距鈦夾太近，燒灼基底周?chē)M織；圖5視野暴露不佳，圈套位置距鈦夾太近，燒灼基底及局部正常腸壁。

綜上所述，只要嚴(yán)格操作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)后管理，金屬夾聯(lián)合電凝電切切除大腸粗長(zhǎng)蒂息肉是安全有效的，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。