胡陽(yáng)，歐陽(yáng)文，劉貞，王蓓，王慈，劉博，胡金霞

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇(白求恩國(guó)際和平)醫(yī)院，石家莊050000；2保定市第二醫(yī)院；3保定市第一中醫(yī)院

結(jié)腸息肉是臨床常見(jiàn)的一種腸道疾病，在結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色[1]。經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為息肉時(shí)及時(shí)有效地切除具有重要意義，能夠阻止結(jié)腸息肉發(fā)生癌變，降低結(jié)腸癌的發(fā)病率[2]。高頻電凝電切術(shù)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一種結(jié)腸息肉切除手段，具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短和安全性高等特點(diǎn)；當(dāng)手術(shù)發(fā)生出血時(shí)，常規(guī)止血方法效果欠佳。同時(shí)有研究[3]顯示，高頻電凝電切術(shù)對(duì)無(wú)蒂息肉切除效果較差，且出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高。冷圈套切除術(shù)是今年臨床應(yīng)用的一種新型結(jié)腸息肉切除術(shù)。研究[4]發(fā)現(xiàn)，冷圈套切除術(shù)對(duì)直徑≥10 mm的息肉治療效果較佳。臨床對(duì)直徑<5 mm的微小息肉的治療方法仍存有爭(zhēng)議，術(shù)后復(fù)發(fā)是目前普遍存在的問(wèn)題。因此術(shù)后隨訪尤為重要，但迄今為止仍無(wú)符合我國(guó)國(guó)情的隨訪指南。鑒于此，本文采用多中心、單盲、前瞻性、雙重隨機(jī)對(duì)照方法分析了高頻電凝電切和冷圈套切除術(shù)對(duì)結(jié)腸微小息肉病情變化及復(fù)查間隔時(shí)間的影響，以期為結(jié)腸微小息肉的治療提供更為有效安全的治療方法，同時(shí)初步探討術(shù)后隨訪息肉復(fù)發(fā)情況，以便更好地進(jìn)行隨訪。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年6月～2017年8月白求恩國(guó)際和平醫(yī)院、保定市第一中醫(yī)院及保定市第二醫(yī)院收治的結(jié)腸微小息肉患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)直腸息肉，且直徑<5 mm；Boston腸道準(zhǔn)備評(píng)分[5]為5～9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有結(jié)直腸癌、息肉和炎癥性腸病史；有精神疾病史；妊娠期；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；腸道準(zhǔn)備差。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為高頻電凝電切組和冷圈套切組，每組47例。高頻電凝電切組男24例、女25例，年齡(55.2±8.1)歲，便血13例、腹痛6例、便秘13例，Boston腸道準(zhǔn)備評(píng)分(7.6±1.7)分，息肉位置為左半結(jié)腸17例、橫結(jié)腸20例、右半結(jié)腸10例，息肉直徑(3.40±0.68)mm，息肉89枚；男24例、女25例，年齡(57.0±8.5)歲，便血14例、腹痛4例、便秘12例，Boston腸道準(zhǔn)備評(píng)分(7.3±1.7)分，息肉位置為左半結(jié)腸11例、橫結(jié)腸24例、右半結(jié)腸12例，息肉直徑(3.29±0.79)mm，息肉85枚。兩組臨床資料具有可比性。患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)白求恩和平醫(yī)院、保定市第一中醫(yī)院及保定市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 操作器械：CF240、260系列電子結(jié)腸鏡(日本Olympus公司)，AP300氬離子凝固器和ICC-200 高頻電切裝置(德國(guó)愛(ài)爾博公司)，雙絲冷圈套器(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)?；颊咝g(shù)前1 d進(jìn)流食，晚餐后禁飲食，術(shù)前8 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(深圳萬(wàn)和制藥有限公司)2盒進(jìn)行腸道清潔。由2名消化內(nèi)鏡操作醫(yī)師(工作時(shí)間≥10年)操作手術(shù)?；颊呓o予經(jīng)鼻吸氧，經(jīng)結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉后高頻電凝電切組采用高頻電凝電切切除息肉，功率20 W，每次持續(xù)通電時(shí)間3～5 s；冷圈套切組通過(guò)活檢孔道將冷圈套器送入并套取息肉，套取完全后逐漸收緊勒除息肉。兩組均進(jìn)行息肉回收送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 息肉切除情況 記錄兩組息肉切除數(shù)量、切除時(shí)間(從器材準(zhǔn)備到收集完標(biāo)本的時(shí)間)、完整切除率和標(biāo)本回收率。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中出血(手術(shù)期間出血持續(xù)1 min以上)、術(shù)后遲發(fā)性出血(術(shù)后30 d內(nèi)便血)、穿孔。

1.3.3 隨訪 分別于術(shù)后6個(gè)月及1、2、3年對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸檢查，統(tǒng)計(jì)息肉復(fù)發(fā)及新生息肉數(shù)量，計(jì)算累積發(fā)病率。

2 結(jié)果

2.1 兩組息肉切除情況比較 高頻電凝電切組切除息肉89枚，平均(1.76±0.62)枚/例、切除時(shí)間(5.28±1.19)min、完整切除率87.6%(78/89)、標(biāo)本回收率92.1%(82/89)；冷圈套切組切除息肉85枚，平均(1.88±0.57)枚/例、切除時(shí)間(3.24±0.76)min、完整切除率100%(85/85)、標(biāo)本回收率88.2%(75/85)。冷圈套切組完整切除率高于高頻電凝電切組(P<0.05)，切除時(shí)間短于高頻電凝電切組(P<0.05)；兩組人均切除息肉數(shù)、標(biāo)本回收率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 高頻電凝電切組發(fā)生術(shù)中出血2例，術(shù)后遲發(fā)性出血1例；冷圈套切組發(fā)生術(shù)中出血1例。兩組均未發(fā)生穿孔。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組隨訪情況比較 高頻電凝電切組術(shù)后第6個(gè)月及1、2、3年分別復(fù)發(fā)2、4、9、7例，累積復(fù)發(fā)率46.8%；冷圈套切組術(shù)后第6個(gè)月及1、2、3年分別復(fù)發(fā)2、3、3、4例，累積復(fù)發(fā)率25.5%。冷圈套切組術(shù)后3年累積復(fù)發(fā)率低于高頻電凝電切組(P<0.05)。

3 討論

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，患者病死率較高，居腫瘤死亡病因的第3位[6]。結(jié)腸癌的發(fā)生經(jīng)歷息肉、腺瘤、癌變的演變過(guò)程。因此，結(jié)腸息肉是一種結(jié)腸癌前病變[7]。相關(guān)研究[8]表明，通過(guò)內(nèi)鏡定期追蹤、息肉切除等可有效阻斷息肉癌變途徑，從而降低結(jié)腸癌發(fā)生率。借助消化內(nèi)鏡的微創(chuàng)治療手段已成為目前臨床應(yīng)用廣泛的結(jié)腸息肉切除方法。其中，高頻電凝電切術(shù)和冷圈套切除術(shù)是兩種主要的微創(chuàng)治療技術(shù)。但高頻電凝電切術(shù)易導(dǎo)致組織嚴(yán)重壞死，尤其是對(duì)小息肉(直徑<10 mm)的切除壞死率更高[9]，且無(wú)法準(zhǔn)確判斷術(shù)后息肉殘留情況；冷圈套切除術(shù)后能夠立即看到創(chuàng)面，對(duì)判斷術(shù)后組織病理及息肉殘留情況更為有利。而二者對(duì)微小息肉的切除效果比較研究較少。本研究結(jié)果顯示，冷圈套切組切除時(shí)間、完整切除率均優(yōu)于高頻電凝電切組，提示冷圈套切除術(shù)能夠縮短切除時(shí)間，提高切除效果。因冷圈套切除無(wú)需使用電凝電切裝置，縮短了切除時(shí)間，說(shuō)明冷圈套切除更為便捷。息肉能否完整切除依賴于圈套至息肉邊緣的距離。一般認(rèn)為，圈套需擴(kuò)大至息肉邊緣2 mm，在收縮時(shí)向腸壁下按壓圈套有利于息肉完整切除[10]。而高頻電凝電切術(shù)要盡量避免套取過(guò)多周圍組織，以防止電切時(shí)損傷腸壁，因此降低了完整切除率。與華嫻等[11]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，冷圈套切組標(biāo)本回收率低于高頻電凝電切組，雖然兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也提示高頻電凝電切具有一定優(yōu)勢(shì)。雖然有研究[12]表明，冷圈套切除標(biāo)本回收率低與術(shù)前腸道準(zhǔn)備差有密切關(guān)系。但本研究中兩組腸道準(zhǔn)備評(píng)分并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測(cè)是與冷圈套自身技術(shù)相關(guān)。

出血和穿孔是息肉切除術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是評(píng)價(jià)技術(shù)安全性的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組均無(wú)穿孔發(fā)生；冷圈套切除術(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)性出血率均低于高頻電凝電切，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示二者安全性相當(dāng)。孫麗偉等[13]研究顯示，高頻電凝電切和冷圈套切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，這與本研究結(jié)果一致。但也有文獻(xiàn)[14]指出，高頻電凝電切術(shù)后遲發(fā)性出血率高于冷圈套切除，但術(shù)中出血率低于冷圈套切除。因此，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，但冷圈套切除術(shù)安全性值得肯定。

結(jié)腸息肉切除后的復(fù)發(fā)一直是醫(yī)學(xué)界棘手的問(wèn)題之一，有研究[15]報(bào)道切除術(shù)后息肉2年內(nèi)累計(jì)復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%。其復(fù)發(fā)具體原因和機(jī)制尚不明確，可能與性別、家族史和吸煙史等多種因素有關(guān)，因此，采取定期及時(shí)隨訪具有重要意義[16]。目前，包括美國(guó)、韓國(guó)和日本等在內(nèi)的絕大多數(shù)國(guó)家已制定符合本國(guó)國(guó)情的隨訪指南，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的結(jié)腸息肉并進(jìn)行治療，但是迄今為止我國(guó)尚無(wú)系統(tǒng)的隨訪指南以指導(dǎo)術(shù)后追蹤。因此，本研究初步探討了術(shù)后隨訪時(shí)間內(nèi)息肉復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示，對(duì)照組僅進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，息肉逐漸增長(zhǎng)，惡化率較高。高頻電凝電切組術(shù)后第2年復(fù)發(fā)率最高。

綜上所述，與傳統(tǒng)高頻電凝電切相比，冷圈套切除更為便捷，切除完整率更高，術(shù)后累積復(fù)發(fā)率低，且安全性較高。然而，由于研究樣本少，地理位置單一，需擴(kuò)大樣本及地域范圍以進(jìn)行深入研究。