瓊 吉，劉麗麗，李 威（.那曲市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，西藏那曲852000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽(yáng)000）

發(fā)展中國(guó)家每年約有2.14億育齡婦女為避免意外妊娠卻不能使用現(xiàn)代避孕方法。在美國(guó)，意外妊娠和非意愿流產(chǎn)也是一個(gè)棘手的問(wèn)題。最近研究表明，2011年有280萬(wàn)女性意外妊娠，占當(dāng)年妊娠總數(shù)的48%。而其中有100萬(wàn)人選擇了人工流產(chǎn)[1]。在使用避孕藥具的女性中，一個(gè)月內(nèi)仍有48%女性因?yàn)橐缽男圆?、不正確使用或技術(shù)方法不當(dāng)而避孕失敗[2]。宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）和皮下埋植劑（皮埋）統(tǒng)稱(chēng)為長(zhǎng)效可逆避孕（LARC），是最有效的可逆避孕方法。

目前，我國(guó)采取IUD避孕的婦女占采取避孕措施、已婚育齡人群的50%[3]。皮埋對(duì)于肥胖、超重及體重正常的女性，妊娠率均較低，尤其適用于IUD避孕失敗、不能按時(shí)服用避孕藥者及對(duì)做絕育手術(shù)有顧慮的女性[4]。

然而，隨著IUD和皮埋避孕方式的廣泛應(yīng)用，IUD和皮埋取出的例數(shù)也隨之增加。為分析其取出原因和相關(guān)影響因素，提高IUD和皮埋的避孕效果及繼續(xù)使用率，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，作者對(duì)本院婦科門(mén)診105例IUD取出者和144例皮埋取出者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—10月在本院婦科門(mén)診因各種原因要求取出IUD及皮埋的患者249例。年齡 20～66歲，平均（33±6）歲；孕（3±2）次，產(chǎn)（3±1）次；IUD放置年限5個(gè)月至20年；皮埋放置年限3個(gè)月至6年。對(duì)到期取出者和因再生育取出者詢(xún)問(wèn)并記錄是否愿意繼續(xù)使用IUD或皮埋避孕。

1.2 方法

1.2.1 取出方法 取器時(shí)間一般在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并進(jìn)行體格檢查，確定有無(wú)取器禁忌證，常規(guī)白帶檢查，盆腔超聲確定IUD的種類(lèi)、位置?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥?，消毒內(nèi)診檢查子宮位置，窺器暴露宮頸，再次消毒宮頸及陰道，探針探宮腔深度，用取環(huán)勾或取環(huán)器勾取或鉗出IUD。術(shù)后禁盆浴、性生活2周。取皮埋步驟：患者手臂外展，觸診檢查2根皮埋劑的分布及深淺，消毒術(shù)野皮膚，選擇距離皮埋劑底端最近的點(diǎn)作為切口位置，2%利多卡因局部麻醉后切開(kāi)皮膚約5 mm，左手固定并向切口方向下推皮埋劑，鈍、銳分離皮埋劑周?chē)M織，右手持小彎鉗夾皮埋劑底端輕輕抽出，同法取出另一根皮埋劑并檢查2根皮埋劑的完整性。

1.2.2 取出效果判定 （1）順利：使用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗將IUD順利取出；皮埋劑2根完整取出，患者無(wú)不適主訴。（2）困難：IUD取出后變形、斷裂，或經(jīng)拉絲剪斷后方可取出；皮埋劑取出后不完整，需要進(jìn)一步探查將殘留取出。（3）失?。簾o(wú)法進(jìn)入宮腔或進(jìn)入宮腔后勾取不到IUD，或因嵌頓勾到IUD固定不動(dòng)無(wú)法取出；皮埋劑破損或因埋植過(guò)深而無(wú)法觸診和定位而取出失敗。

2 結(jié) 果

2.1 IUD類(lèi)型及取出原因 105例IUD取出者中，取出原因依次為：要求再生育、出血疼痛、絕經(jīng)、IUD下移、年限到期等，1例為帶器妊娠，見(jiàn)表1。順利取出99例，取器困難5例，失敗1例。其中17例為絕經(jīng)后取環(huán)，取環(huán)失敗者為帶環(huán)20年、絕經(jīng)10年、IUD完全嵌頓，后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，見(jiàn)表2。144例皮埋取出者中，取出原因依次為：陰道不規(guī)則流血或月經(jīng)過(guò)多、要求再生育、年限到期、閉經(jīng)、胳膊疼痛或麻木、絕經(jīng)、全身水腫等，另有2例年限到期未更換妊娠而取出，見(jiàn)表3。144例皮埋者均順利取出，無(wú)殘留等特殊情況發(fā)生。

表1 IUD類(lèi)型及取出原因（n）

表2 絕經(jīng)前、后IUD取出情況[n（%）]

2.2 IUD取出后自愿繼續(xù)采取此法避孕者統(tǒng)計(jì)情況 計(jì)劃再生育的66例（IUD者41例，皮埋者25例）中，70.73%（29例）愿意生育后繼續(xù)使用IUD避孕，48.00%（12例）愿意生育后繼續(xù)使用皮埋避孕，在到期的35例（IUD組11例，皮埋組24例）中，72.73%（8例）愿意繼續(xù)使用IUD避孕，45.83%（11例）愿意繼續(xù)使用皮埋避孕。見(jiàn)表 4、5。

表3 皮埋取出者取出原因

表4 IUD取出后自愿繼續(xù)采取此法避孕者統(tǒng)計(jì)情況

表5 皮埋取出后自愿繼續(xù)采取此法避孕者統(tǒng)計(jì)情況

3 討 論

計(jì)劃生育能夠使人們對(duì)性健康和生殖健康作出明智的選擇，增加女性追求額外教育和參與公共生活的機(jī)會(huì)。此外，規(guī)模較小的家庭父母會(huì)更多地專(zhuān)注于每個(gè)孩子。兄弟姐妹較少的孩子往往比兄弟姐妹多的孩子更有機(jī)會(huì)在學(xué)校讀書(shū)[5]。

女性選擇是否及何時(shí)妊娠對(duì)其身體健康和幸福感有直接影響。采用避孕措施可控制妊娠間隔，也可推遲年輕女性妊娠年齡，降低年輕女性早婚早育所導(dǎo)致的健康問(wèn)題及死亡風(fēng)險(xiǎn)。母親如果因分娩而死亡，嬰兒也有更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)和健康問(wèn)題[6]。青少年妊娠更易早產(chǎn)或出現(xiàn)低出生體重兒，青少年產(chǎn)后的嬰兒有較高的新生兒病死率。眾多少女因妊娠不得不離開(kāi)學(xué)校，這對(duì)其個(gè)人、家庭和社會(huì)均有長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。有證據(jù)表明，超過(guò)三胎以上的女性再次妊娠時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。采取避孕措施可以防止意外妊娠，降低年齡較長(zhǎng)女性因意外妊娠導(dǎo)致的葡萄胎等妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病風(fēng)險(xiǎn)。

與其他可逆避孕方法比較，LARC避孕時(shí)間長(zhǎng)，安全、可逆，育齡期女性取出IUD或皮埋后，生育能力的恢復(fù)速度較快。近年來(lái)，LARC的使用頻率明顯增加，意外妊娠率明顯降低[1]。在美國(guó)，LARC的使用比例從2002年的2.4%增加至2009年的8.5%[7]。LARC在歐洲使用率約為10%[8]，在芬蘭和瑞典的使用率分別為18%和20%[9]。

最常見(jiàn)的IUD包括銅IUD和左炔諾孕酮IUD（LNG-IUDs）。那曲地區(qū)目前使用的皮埋劑為上海達(dá)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的左炔諾孕酮硅膠棒（Ⅱ），由2根左炔諾孕酮硅膠棒組成，每根含75 mg、總量為150 mg左炔諾孕酮。埋植后能有效避孕48個(gè)月。研究表明，LARC避孕效率可達(dá)99%，也具有較高的患者滿(mǎn)意度[10]。

任何避孕措施都有其局限性，例如銅IUD可引起嚴(yán)重的月經(jīng)出血和痛經(jīng)。有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，IUD主要不良事件包括出血（月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)淋漓不盡等）、腰背酸痛、異位妊娠、感染、IUD下移、異位等[11]。放置IUD后，IUD與宮壁接觸引起子宮收縮，內(nèi)膜局部破損引起點(diǎn)滴出血，也可能因?yàn)镮UD使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生創(chuàng)面，利于細(xì)菌或支原體生長(zhǎng)，導(dǎo)致慢性炎性反應(yīng)。同時(shí)，子宮內(nèi)膜受損后釋放纖溶酶原激活劑，血管擴(kuò)張，血流增強(qiáng)，抑制血小板及纖維蛋白的凝血作用，使月經(jīng)量較放置IUD前增多[12]。若出血量多或月經(jīng)量過(guò)多，出血時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)警惕伴發(fā)感染的存在。此外，IUD可能由于刺激宮頸內(nèi)口痛覺(jué)感受器產(chǎn)生宮縮或痙攣，或因IUD與子宮大小、形態(tài)不相適應(yīng)，以及宮縮擠壓IUD而造成IUD下移，引起腰背酸痛、腹痛、性交痛等癥狀，患者可能會(huì)因?yàn)樯鲜霭Y狀持續(xù)不緩解無(wú)法忍受而要求取出IUD[11-12]。本研究中，IUD取出的首要原因?yàn)橐笤偕齕39.05%（41/105）]，其次為出血疼痛[18.10%（19/105）]、絕經(jīng)[16.19%（17/105）]、IUD 下移[15.24%（16/105）]等。在年限到期和再生育的52例IUD取出者中，71.15%愿意繼續(xù)使用IUD避孕。

埋植避孕由于其為單孕激素制劑，月經(jīng)紊亂是主要不良反應(yīng)，表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血或不規(guī)則流血，少數(shù)出現(xiàn)閉經(jīng)。某些使用者可能發(fā)生乳房脹痛、頭痛、乏力等不良反應(yīng)，從而影響皮埋劑的續(xù)用率。月經(jīng)模式改變是使用者不能耐受的主要原因[13]。

本研究中，52.77%的皮埋取出者是因?yàn)樵陆?jīng)改變或閉經(jīng)而取出，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6]。皮埋劑為單一孕激素，置入后激素水平發(fā)生變化，會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)，對(duì)受術(shù)者的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的不良影響。在年限到期和再生育的49例皮埋取出者中，約46.94%愿意繼續(xù)使用皮埋避孕。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)近期針對(duì)長(zhǎng)效避孕給出了新的指南與建議。其中A級(jí)建議如下：（1）妊娠早期流產(chǎn)清宮術(shù)后立即放置IUD應(yīng)作為安全、有效、常規(guī)的避孕措施。（2）妊娠早期及中期人工（或自然）流產(chǎn)當(dāng)天皮埋可作為安全、有效、常規(guī)的避孕措施。（3）不推薦在放置IUD之前常規(guī)使用抗菌藥物。IUD和皮埋并不會(huì)增加異位妊娠的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，因此，可向有異位妊娠病史的患者提供LARC[4]。

隨著西藏自治區(qū)開(kāi)展的計(jì)劃生育（計(jì)生）工作宣傳教育深入人心，越來(lái)越多的農(nóng)牧民開(kāi)始認(rèn)識(shí)到子女的數(shù)量與家庭生活質(zhì)量息息相關(guān)。為擺脫貧困，主動(dòng)要求避孕節(jié)育的人數(shù)正在迅速增長(zhǎng)。那曲地區(qū)地廣人稀，服務(wù)半徑大，部分縣、鄉(xiāng)無(wú)專(zhuān)職計(jì)生服務(wù)人員，許多農(nóng)牧區(qū)育齡婦女在采取措施后得不到較好的跟蹤隨訪(fǎng)服務(wù)，某些因避孕節(jié)育措施不適應(yīng)或不良反應(yīng)無(wú)法得到及時(shí)有效的處理而引起焦慮恐慌，導(dǎo)致IUD取出及續(xù)用率降低[14]。因此，各區(qū)縣、鄉(xiāng)等計(jì)生部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大宣傳指導(dǎo)，提高業(yè)務(wù)水平，主動(dòng)讓育齡群眾全面、正確、客觀地了解所需的避孕節(jié)育知識(shí)和信息，并及時(shí)處理避孕節(jié)育措施的各種不良反應(yīng)，使群眾對(duì)避孕節(jié)育措施采取的態(tài)度變得更加積極、主動(dòng)，增強(qiáng)婦女的自身避孕意識(shí)，提高各種避孕節(jié)育工具的發(fā)放率、使用率、有效率及續(xù)用率。

綜上所述，面對(duì)那曲地區(qū)農(nóng)牧民群眾對(duì)計(jì)劃生育需求的增長(zhǎng)，應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際，制訂切實(shí)可行的技術(shù)服務(wù)方式，將“充分知情、自主選擇、優(yōu)質(zhì)服務(wù)”三者結(jié)合起來(lái)，增強(qiáng)群眾保健意識(shí)，提高生殖健康水平，促進(jìn)那曲地區(qū)農(nóng)牧民生活質(zhì)量和計(jì)劃生育工作整體水平的提高。