劉鎮(zhèn)凡，梁 曉

(廣西壯族自治區(qū)南寧市紅十字會醫(yī)院，廣西 南寧 530012)

活髓切斷術(shù)是指去除已有病變的冠髓，于牙髓斷面覆蓋蓋髓劑，保存根部牙髓活力，使牙根繼續(xù)發(fā)育的治療方法。臨床上多用于因外傷冠折露髓或深齲的、牙根尚未發(fā)育完成的、不能行直接蓋髓術(shù)的年輕恒牙。2005年KonthamUR等報道采用氫氧化鈣蓋髓劑進行部分冠髓切斷術(shù)或全部冠髓切斷術(shù)治療不可復(fù)性牙髓炎[1]。近年來由于生物相容性更好的蓋髓劑，如三氧化物礦物凝聚體(mineral trioxide aggragate，MTA)和富鈣混合物(calcium enriched mixture, CEM)等的廣泛應(yīng)用，采用保存活髓的方法治療恒牙不可復(fù)性牙髓炎已成為國際上的熱點[2-3]。本研究探討以CEM作為蓋髓劑的牙髓切斷術(shù)治療年輕恒牙不可復(fù)性牙髓炎的臨床效果，為年輕恒牙不可復(fù)性牙髓炎的治療提供新思路。本研究獲得南寧市紅十字會醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象：南寧市紅十字會醫(yī)院腔醫(yī)院口腔科就診的6～15歲兒童，因深齲、牙外傷(外傷冠折露髓)或畸形中央尖折斷等原因造成不可復(fù)性牙髓炎的年輕恒牙。患兒身體健康，患者和家屬均同意參加本項研究。符合標準的患者32例，男19例，女13例，平均年齡(9.7± 2.5)歲。其中切牙4顆，前磨牙5顆，恒磨牙23顆，共32顆患牙。其中3顆牙伴牙齦腫痛，X線片顯示有明顯的根尖周病變。治療過程中，對14顆磨牙施行了部分冠髓切除術(shù)；18顆施行了全冠髓切除術(shù)。

1.1.2年輕恒牙的定義：Nolla分期處于7、8、9期的牙齒，即：Nolla 7期為牙根形成1/3； 8期為牙根形成2/3 ；9期為牙根接近形成，根尖孔未閉合[4]。

1.1.3不可復(fù)性牙髓炎的診斷指征：有自發(fā)痛、夜間痛、冷熱刺激后持續(xù)性疼痛或咬合痛病史；臨床檢查有叩痛或牙髓溫度測可引發(fā)持續(xù)疼痛；X線片檢查根尖區(qū)牙周膜間隙正常或增寬，或有小面積低密度影。

1.1.4排除標準：牙髓壞死或彌漫性牙髓炎嚴重累及根髓。

1.2操作方法：患牙治療前攝X線片。用含1∶100 000腎上腺素的4%阿替卡因局部麻醉患牙，橡皮障下清理腐質(zhì)，露髓孔，觀察牙髓狀態(tài)和出血情況。無菌高速鉆切除露髓孔下2 mm牙髓，用過氧化氫液和生理鹽水交替沖洗，濕潤的無菌棉球輕壓5 min內(nèi)止血；止血后采用Endosequence封閉劑(EndoSequenceBC Sealer，美國)配合連續(xù)波技術(shù)充填根管2 mm厚，用光固化樹脂材料(lime- lite, Pulpdent，美國)墊底，復(fù)合樹脂(filtek 250, 3M ESPE公司，美國)修復(fù)。

1.3術(shù)后隨訪：1個月、6個月、12個月復(fù)查，內(nèi)容包括：臨床癥狀是否消失，牙齒叩診、松動以及牙齦情況。并在術(shù)后1個月、6個月和12個月拍攝平行投照根尖X線片，觀察根尖周組織情況、牙根是否繼續(xù)發(fā)育以及是否有鈣化屏障形成等。

1.4療效評定標準[5]：治愈：患者無自覺癥狀，臨床檢查牙齒無叩痛，松動度同正常牙齒，牙齦無紅腫、瘺管。X線片顯示無根尖周病變，牙根繼續(xù)發(fā)育；有效：患者無自覺癥狀，臨床檢查牙齒無叩痛，松動度同正常牙齒，牙齦無紅腫、瘺管。X線片顯示原有的根尖周病變縮小，牙根繼續(xù)發(fā)育；無效：患者有自覺癥狀；或臨床檢查牙齒有叩痛或異常松動，牙齦出現(xiàn)紅腫或瘺管等；或X線片顯示術(shù)后新出現(xiàn)病變；或術(shù)前原有根尖周病變未縮小甚至擴大；或牙根停止發(fā)育。

2 結(jié)果

術(shù)后1個月、6個月、12個月復(fù)查。臨床復(fù)查和放射片檢查結(jié)果評價由2名主治醫(yī)師完成。臨床檢查包括：臨床癥狀是否消失，牙齒叩診、松動以及牙齦情況。在術(shù)后1個月、6個月和12個月拍攝平行投照根尖X線片，觀察根尖周組織情況、牙根是否繼續(xù)發(fā)育以及是否有鈣化屏障形成等。見表1。

表1術(shù)后12個月復(fù)查癥狀與體征(例)

時間臨床癥狀(疼痛、叩痛、牙齦紅腫)根尖周病變擴大牙根繼續(xù)發(fā)育鈣化橋術(shù)后1個月20290術(shù)后6個月11290術(shù)后12個月112921

術(shù)后12個月：治愈27例，有效2例，無效1例，失敗1例，失訪1例；有效率93.54﹪(29/31)。

典型病例：患者男，8.6歲，因左下后牙自發(fā)痛、咬合痛10 d就診。檢查示深大齲洞，叩痛，不松動，牙齦無異常，冷測刺激痛且持續(xù)。X線片示牙根發(fā)育9期，根尖周膜清晰。診斷：不可復(fù)性牙髓炎。治療：部分冠髓切斷術(shù)。術(shù)后1年臨床檢查未見異常，根尖X線片示髓腔充填體下方鈣化橋形成，牙根增長根管壁增厚，根尖閉合，見圖1。

圖1 根尖X線片

3 討論

牙髓是機體的一種特殊組織, 牙髓細胞具備創(chuàng)傷修復(fù)的潛能，其修復(fù)方式具有特殊性，以牙本質(zhì)橋形成為特征；牙髓在受到創(chuàng)傷感染時，其儲備的未分化細胞可分化為造牙本質(zhì)細胞，分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，將牙髓與創(chuàng)傷感染面分離。這種潛能是牙髓細胞固有的生理功能，也是牙髓活髓保存治療的生物學(xué)基礎(chǔ)?；钏枨袛嘈g(shù)由來已久 ,是治療乳牙牙髓病乃至深齲的常用方法，是符合生物學(xué)觀點的療法?；钏枨袛嘈g(shù)中應(yīng)用合適的蓋髓材料的目的就是將牙髓與感染組織隔離，為牙髓組織的自身修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境，使與刺激接觸的造牙本質(zhì)細胞可以迅速分泌新的牙本質(zhì)基質(zhì)，形成反應(yīng)性牙本質(zhì)[6]。傳統(tǒng)的治療方法是去除感染根髓后做氫氧化鈣根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，但由于去除了大部分根髓，牙根側(cè)壁沒有牙本質(zhì)繼續(xù)沉積，根管壁薄，繼發(fā)根折的風(fēng)險性高，其 X線成功率僅為46.10%[7-8]。因此，治療年輕恒牙不可復(fù)性牙髓炎是兒童口腔科的難題。Teixeira等對6～16歲患者的41顆齲源性露髓、伴或不伴疼痛或根尖病變的下頜恒磨牙，采用氫氧化鈣全部冠髓切斷術(shù)治療，成功率為82.9%(34/41)[9]。氫氧化鈣具有抗菌、滅活內(nèi)毒素、中和細菌酸性產(chǎn)物，為組織礦化提供堿性環(huán)境，誘導(dǎo)硬組織形成等作用，但用于乳牙活髓切斷卻因其發(fā)生根內(nèi)吸收而告失敗的報道較多[10]；良好的蓋髓劑應(yīng)具備如下基本性能 ：對牙髓組織有親和性，無毒性和刺激作用；能進牙髓組織的修復(fù)再生；有較強的殺菌或抑菌作用；有消炎作用；有較強的滲透力等[11]。

隨著牙髓病理學(xué)的發(fā)展 ,近年來MTA作為蓋髓劑廣泛應(yīng)用于牙科治療中的直接蓋髓、活髓切斷、根尖成形、髓室底穿孔及根管側(cè)穿修補、根管倒充填等多個領(lǐng)域。并且具有一定的抗菌和抑菌性，對組織無毒其持久的封閉性，大大提高了側(cè)穿修補和根尖倒充填的成功率；與氫氧化鈣蓋髓劑相比，MTA具有良好的生物相容性和封閉能力，能誘導(dǎo)牙髓細胞增殖，能更快形成厚且缺陷更小的鈣化橋，維持牙髓健康，減少牙髓炎性反應(yīng)[12]。它還可通過調(diào)節(jié)細胞因子的分泌，激活細胞外信號調(diào)節(jié)性激酶活性和促進骨鈣素的表達等途徑，影響骨的吸收和改建，進而促進病變的愈合；能促進軟硬組織再生。與細胞接觸后，可促進牙髓細胞的增殖和誘導(dǎo)牙髓細胞的分化，促進修復(fù)性牙本質(zhì)的形成[13]，不僅能減輕牙髓炎性反應(yīng)，減少牙髓充血和壞死，還可激活成牙骨質(zhì)細胞使其產(chǎn)生牙骨質(zhì)，有利于牙周膜再生[14]。但MTA由于固化緩慢，患牙在治療數(shù)小時內(nèi)無法承擔(dān)咬合力[15]。

富鈣水門汀(CEM)Endosequence封閉劑、牙根修補材料Biodentine和BioAggregate都是新型的生物陶瓷材料； EndoSequence BC Sealer是新型硅酸鈣生物陶瓷根管封閉劑。CEM在化學(xué)成分上和MTA不同，但臨床應(yīng)用范圍相似。CEM不僅有類似MTA的生物相容性，凝固時間更短，操作性能更良好，無牙齒著色，以及有效封閉防止細菌滲漏。CEM由硅酸鈣、磷酸鈣、氧化鋯、氫氧化鈣、氧化鉭以及填料劑、增稠劑等組成，與MTA相比，去除了對人體有害的鋁成分，并選用了氧化鉭和氧化鋯作為阻射劑，不含水的增稠劑使材料在容器內(nèi)保持預(yù)混合狀態(tài)，無需調(diào)拌，免去繁瑣的操作，他一般可在4 h內(nèi)完全硬固。遇到牙本質(zhì)小管內(nèi)的水分才能凝固和硬化。NosratA等比較MTA和CEM兩種蓋髓劑用于因齲露髓年輕恒牙的全部冠髓切斷術(shù)，結(jié)果無論是否有術(shù)前疼痛癥狀，術(shù)后1年均有牙根的繼續(xù)發(fā)育[16]。

本研究采用Endosequence封閉劑(EndoSequenceBC Sealer，美國)配合連續(xù)波技術(shù)充填根管2 mm，用光固化樹脂材料墊底，復(fù)合樹脂修復(fù)。術(shù)后12個月復(fù)查：治愈27例，有效2例，無效1例，失敗1例，失訪1例；總有效率為93.54%(29/31)，牙齒鈣化橋形成率為70%(21/30)。Endosequence作為一種新型物陶瓷根管封閉劑，表現(xiàn)出優(yōu)越的操作性、封閉能力、粘結(jié)強度、抗菌性和生物安全性，有著廣泛的應(yīng)用前景。

目前尚無更先進的手段能預(yù)測牙髓炎性反應(yīng)的程度以及感染牙髓是否存在恢復(fù)活力的能力。所以本研究遵循最大限度地保留了冠部牙髓和根髓的原則，使牙根能繼續(xù)發(fā)育成熟。未見根管彌漫性鈣化，由于觀察時間較短，不可復(fù)性牙髓炎牙髓切斷后根管鈣化的發(fā)生率以及長期療效還需進一步觀察和研究。