宋迎春，任國慶

(江蘇大學醫(yī)學院，江蘇大學附屬醫(yī)院急診科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

膿毒癥是導致危重患者死亡的主要原因之一，臨床治療較為棘手。由膿毒癥導致的多器官功能衰竭死亡率極高，因此，早期評價膿毒癥患者危重程度尤為重要。本文通過觀察感染性休克患者的血清降鈣素原(PCT)水平、動脈血乳酸水平及中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)水平，評價其對膿毒癥患者病情嚴重程度、治療效果及預后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2016年1月～2018年1月入住江蘇大學附屬醫(yī)院的63例膿毒癥患者的病例資料。納入標準：符合膿毒癥的診療標準[1]。排除標準：住院前或入院24 h內有輸注過乳酸鈉林格液、碳酸氫鈉者。

1.2研究方法：①記錄患者的一般資料：記錄患者的年齡、性別、心率、血壓、呼吸頻率以及患者的APCHEⅡ評分等。觀察患者住院治療前及治療后第1天、第3天的白細胞計數(WBC)、 C-反應蛋白(CRP)、PCT等實驗室指標，WBC、CRP 結果由江蘇大學附屬醫(yī)院檢驗科檢測，PCT采用明德生物免疫定量分析儀QMT8000進行測定。②在進行液體復蘇前、復蘇后6 h、24 h、48 h、76 h進行動脈血乳酸、中心靜脈二氧化碳分壓及外周動脈血二氧化碳分壓測定并計算乳酸清除率，采用Roche公司cobas b 123血氣生化儀進行乳酸、PaCO2測量。復蘇后6 h乳酸清除率=(液體復蘇前乳酸-復蘇后6 h點乳酸)/液體復蘇前乳酸，其他時間點計算方式同復蘇后6 h。

2 結果

2.1一般資料：63例膿毒癥患者，男34例，女29例，中位年齡76歲，其中重癥肺炎35例，腹腔感染20例，膽道感染8例。根據預后分為存活組和死亡組。其中存活組45例，死亡組18例。入科時兩組患者的年齡、性別、心率、呼吸頻率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。死亡組的平均動脈壓低于存活組，APCHEⅡ評分高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后WBC、CRP及PCT比較：死亡組在治療后第1天和第3天的PCT均高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。死亡組在治療1 d和3 d的CRP、WBC均高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3動脈血乳酸水平、乳酸清除率及Pcv-aCO2與膿毒癥患者預后相關性：死亡組在液體復蘇前、復蘇后6 h、24 h、48 h、72 h動脈血乳酸水平和Pcv-aCO2均較存活組升高，乳酸清除率均較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別例數年齡(歲)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)體溫(℃)APCHE(分)Ⅱ評分平均動脈壓(mm Hg)存活組4563.25±11.25102.2±13.527.5±4.938.83±1.1612.75±2.2559.8±2.6死亡組1864.26±10.61105±15.327.6±8.938.64±1.2918.54±1.5658.1±3.8χ2值0.5460.3840.3260.2255.6424.153P值0.4650.7350.7140.8520.0320.042

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別WBC(×109/L) 治療前 治療后1 d 治療后3 d CRP(mg/L) 治療前 治療1 d 治療3 d PCT(ng/ml) 治療前 治療1 d 治療3 d 存活組(n=45)11.58±3.699.69±6.457.22±3.2298.63±13.2588.21±10.6263.88±9.7811.94±2.457.65±1.254.06±0.52死亡組(n=18)13.26±6.3215.36±7.6617.69±8.56106.86±15.86120.21±20.36136.54±23.5815.69±6.3219.75±4.6526.33±7.85P值<0.05<0.05<0.01<0.05<0.05<0.01<0.05<0.01<0.01

組別乳酸清除率 治療前 治療6 h 治療24 h 治療48 h 治療72 hPcv-a CO2 治療前 治療6 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h 存活組(n=45)3.53±1.0831.78±8.5238.54±7.8846.19±9.1166.87±7.695.96±0.544.89±0.873.65±1.002.98±1.122.23±0.69死亡組(n=28)6.65±1.898.02±4.637.66±1.582.02±1.632.38±1.236.25±1.587.38±1.257.88±1.638.11±2.638.86±2.15P值<0.05<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05<0.05<0.01<0.01<0.01

3 討論

膿毒癥是因患者感染導致血液有效循環(huán)容量不足、組織灌注低引發(fā)的循環(huán)功能衰竭，甚至多器官功能衰竭。膿毒癥是重癥醫(yī)學科常見急癥，病死率極高，是目前醫(yī)學研究的熱點。

CRP是由人體肝臟合成的一種急性期反應蛋白。CRP升高的程度反映炎性反應組織的大小或活動性，在急性炎性反應和感染時，與疾病活動性有良好的相關性。研究顯示，CRP持續(xù)升高往往預示預后差，對評估膿毒癥預后有重要意義[2]。本研究顯示，死亡組CRP在抗感染治療后呈現持續(xù)加重趨勢，而在存活組出現了好轉，與此伴隨的也有WBC的變化。PCT是一種蛋白質，細菌內毒素往往誘導其升高。在嚴重的細菌感染時，尤其是全身感染時，PCT在血液中的濃度升高，而在輕微感染時一般不升高。因此PCT可以作為細菌感染導致全身炎性反應的標志物[3]。研究顯示，APCHEⅡ評分與PCT呈現高度相關性，PCT可以準確判斷膿毒癥患者的臨床預后[4-5]。李麗娟研究顯示，膿毒癥患者PCT較CRP更能反映患者感染程度[6]。本組數據顯示，死亡組治療前和治療后1 d、3 d均較存活組明顯升高。死亡組隨著病情加重，PCT呈現直線升高，而存活組在經過有效抗感染治療后，呈現直線下降趨勢。本研究與Giovanella的研究[7]相一致，PCT迅速降低預示著膿毒癥患者預后良好。

乳酸是無氧糖酵解的產物，患者組織循環(huán)呈低灌注狀態(tài)，組織缺血缺氧，加重無氧糖酵解過程，導致體內乳酸堆積，出現高乳酸血癥。高乳酸水平反映組織循環(huán)灌注不足，組織處于缺氧情況，可以反映膿毒癥患者的危重程度，當其血液濃度≥4 mmol/L，往往預示預后不良[8]。本組資料顯示，死亡組乳酸水平較存活組明顯升高，與報道一致[9]。乳酸清除率是用來反映患者血液中乳酸水平動態(tài)變化的指標，可以作為評價膿毒癥患者預后的重要參考指標[10]。Nguyen等研究顯示，6 h乳酸清除率低于10%預示患者死亡有很高的特異性和敏感性[11]。因此，努力提高患者乳酸清除率關系到患者的預后，努力提高乳酸清除率意義重大。本研究動態(tài)檢測血乳酸清除率水平，顯示存活組乳酸清除率呈現持續(xù)升高，死亡組在治療后乳酸清除率呈現持續(xù)性降低。

CO2是氧代謝的產物，Pcv-aCO2是動脈血二氧化碳分壓和中心靜脈二氧化碳分壓的差值。生理狀態(tài)下，動脈血中的二氧化碳分壓低于靜脈血的，Pcv-aCO2往往<6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。研究顯示，Pcv-aCO2與組織灌注差呈正相關[12]。對于膿毒癥患者，由于存在微循環(huán)障礙，線粒體利用氧氣功能受損，導致無氧糖酵解，最終導致Pcv-aCO2值的升高。同時膿毒癥患者組織細胞對CO2的清除能力下降，勢必導致Pcv-aCO2值的升高。研究顯示，膿毒癥患者Pcv-aCO2>6 mm Hg時，病死率高[13]。陳玉紅認為Pcv-aCO2可以作為液體復蘇指標[14]。本組資料顯示在治療后6 h，生存組Pcv-aCO2水平較死亡組明顯降低，并可見生存組Pcv-aCO2值持續(xù)降低。本組資料顯示，治療后Pcv-aCO2的改變可以反映患者的預后水平。因此，應視Pcv-aCO2的改變調整治療方案，改善患者預后。張北源發(fā)現膿毒癥患者高Pcv-aCO2水平往往伴隨著高乳酸血癥[15]。高乳酸血癥和患者預后密切相關。因此，聯合檢測意義重大。

總之，連續(xù)監(jiān)測CRP、PCT等感染性指標，對于評估患者感染嚴重程度有重要意義。聯合乳酸、乳酸清除率、Pcv-aCO2監(jiān)測可以有效評估患者的預后，對于治療方案的調整有重要指導價值。