宋冰冰，王 佩，祖 賽，孟凡江

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院,河北承德 067000；2.河北省保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 071000； 3.河北省承德市寬城滿族自治縣醫(yī)院內(nèi)一科 067600 )

已有研究表明，血尿酸(SUA)可能與肥胖、高血壓、高脂血癥、糖耐量異常等代謝綜合征具有明顯的相關(guān)性[1]。2型糖尿病(T2DM)是我國最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其主要特點是胰島素抵抗和高胰島素血癥，血糖增高容易造成全身血管尤其是大血管病變等并發(fā)癥的患病率增加[2]。頸動脈粥樣硬化(CAS)是T2DM最常見的并發(fā)癥，CAS早期表現(xiàn)為血管內(nèi)中動脈內(nèi)膜厚度(IMT)增加及隨后的CAS斑塊形成，且已被認為是CAS的一個敏感性標記，與心血管疾病的風險增加相關(guān)聯(lián)。由于與其他已知心血管危險因素之間的復雜相互關(guān)系，IMT與SUA水平之間是否存在獨立的關(guān)聯(lián)仍然不明，需進一步研究。有研究顯示，SUA在CAS形成過程中表現(xiàn)為促氧化劑引起CAS甚至狹窄；但也有研究發(fā)現(xiàn)SUA在腦梗死急性期可能起保護性作用[3]。故研究對象需除外急性期腦梗死患者。本研究探討SUA水平與T2DM患者CAS的關(guān)系，為心、腦血管疾病的預防提供可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1―6月在承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的T2DM患者86例，依據(jù)SUA結(jié)果分為正常尿酸組(33例)與高尿酸血癥組(53例)，均符合《中國2型糖尿病防治指南(2013)》的診斷標準。排除標準：急性期腦梗死患者；嚴重肝、腎功能不全；近期服用利尿劑、阿司匹林、雌激素、調(diào)脂藥及影響SUA代謝的藥物(如降壓藥鈣離子阻斷劑等)；腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)占位性病變及白血??；既往痛風病史及間斷痛風發(fā)作服用藥物者。

1.2方法 記錄2組患者的身高、體質(zhì)量、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)；檢測總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、SUA、同型半胱氨酸等結(jié)果；測量IMT水平。

1.2.1SUA檢測 患者入院次日清晨抽取空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min高速離心機離心10 min，離心半徑7 cm。應(yīng)用日本日立系列7600全自動生化分析儀進行檢測，方法采用尿酸酶法。

1.2.2IMT檢測 患者入院后3 d內(nèi)采用彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查。探頭頻率12 MHz，儀器從橫向及縱切面掃描雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉、頸內(nèi)動脈顱外段、頸外動脈、椎動脈，測量血管IMT，并取IMT平均值作為IMT的測量值。根據(jù)《超聲醫(yī)學》診斷標準：頸動脈內(nèi)膜厚度(cIMT)≥1.0 mm為CAS。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料結(jié)果比較 2組患者的體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、SUA、同型半胱氨酸等比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者各指標檢測結(jié)果比較

組別例數(shù)(n)基線舒張壓(x±s,mm Hg)總膽固醇(x±s,mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(x±s,mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(x±s,mmol/L)IMT(x±s,mm)同型半胱氨酸(x±s,μmol/L)正常尿酸組3387±11.49 4.36±0.87 2.79±0.76 1.73±0.39 8.84±3.76 11.31 ±2.07高尿酸血癥組5394±13.52 7.56±0.853.01±0.81 1.32±0.28 19.39±5.21 16.54 ±2.19t/χ20.52―3.981.021.253.614.21P0.2310.0270.090.002<0.001<0.001

2.2多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，是否患有CAS為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)(OR=2.63，95%CI：1.23～5.87，P=0.031)、SUA(OR=0.304，95%CI：0.147～0.798，P=0.028)、同型半胱氨酸(OR=1.71，95%CI：0.530～4.690，P=0.039)是CAS的獨立危險因素。

3 討 論

SUA主要是體內(nèi)黃嘌呤、次黃嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。高尿酸血癥的產(chǎn)生是由于體內(nèi)尿酸代謝不平衡--SUA的生成增多與排泄減少。SUA在不同的疾病及疾病發(fā)生、發(fā)展中具有不同的生理作用。一些研究表明，SUA在急性缺血性卒中急性期可能發(fā)揮一定的抗氧化作用，可改善腦梗死患者的預后。但在腦梗死形成前期及腦梗死后非急性期，SUA在CAS的形成過程中起促氧化劑的作用，從而引起頸動脈硬化甚至狹窄[4]。CAS形成過程的病理特點為身體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常，以及在炎性因子和氧化應(yīng)激產(chǎn)物作用下血管內(nèi)皮發(fā)生的損傷，實質(zhì)則為脂蛋白氧化反應(yīng)導致的大中動脈內(nèi)膜的慢性炎性過程，而SUA可進一步通過該氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、脂質(zhì)代謝等過程致使內(nèi)皮損傷加重。本研究結(jié)果表明，正常尿酸組與高尿酸血癥組比較，高尿酸血癥組IMT遠高于正常尿酸組(P<0.05)，提示T2DM患者頸部血管內(nèi)膜與SUA水平明顯相關(guān)。

CAS形成的重要環(huán)節(jié)為炎性反應(yīng)和脂質(zhì)代謝異常，SUA對炎性反應(yīng)及脂質(zhì)代謝均有調(diào)控作用。血糖控制不佳，使腎臟處于超負荷狀態(tài)，導致尿酸排泄異常。由于SUA升高后可誘導多種炎性因子產(chǎn)生且使C反應(yīng)蛋白上升，從而加重內(nèi)皮細胞損傷，高水平SUA可損傷血管內(nèi)膜，導致脂質(zhì)沉積在血管內(nèi)膜壁上，誘發(fā)炎性反應(yīng)，增加氧自由基生成，從而致使IMT增厚和斑塊形成。SUA促進細胞內(nèi)皮功能障礙的產(chǎn)生，減少一氧化二氮的生物利用度，增加氧化應(yīng)激反應(yīng)的進一步發(fā)生[5]。同時，SUA為弱酸性物質(zhì)，當SUA水平達到一定水平時，易形成尿酸結(jié)晶析出并沉積于血管壁上，加速氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，增加對血管內(nèi)膜的損傷。高尿酸也會刺激血管平滑肌細胞增殖，擾亂細胞內(nèi)皮功能，加速CAS[6]。以上機制均可能參與T2DM患者CAS的病變過程。而且，SUA被認為是早發(fā)性類風濕關(guān)節(jié)炎的有效心腦血管的危險因子，可能與傳統(tǒng)的心腦血管疾病的危險因子相關(guān)[7]。SUA水平升高可能會引起患者的胰島素抵抗和高血壓等多種代謝性綜合征，且加重糖尿病患者的病情，同時還會增加大、中血管病變及微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險[8]。一項基于家庭的研究表明，SUA水平與SLC2A9多態(tài)性的T等位基因呈劑量-依賴性的相關(guān)，而T等位基因與CIMT內(nèi)徑相關(guān)，所以SUA是CAS年齡依賴性風險的重要修飾劑[9]。

有研究結(jié)果顯示，尿酸可以通過核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)，啟動腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-18(IL-18)等其他炎性因子的表達，進而加重動脈內(nèi)膜及粥樣斑塊內(nèi)的炎性反應(yīng)，加速粥樣硬化病程[10]。SUA不僅與T2DM患者的頸部血管斑塊相關(guān)，還可加重糖尿病本身的病變及其他并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。KIM等[11]研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸夠誘導激活巨噬細胞NLRP3，促進糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展。有Meta分析顯示，SUA水平每升高0.1 mmol/L，糖尿病發(fā)生血管并發(fā)癥的風險就會增加28%[12]。

綜上所述，SUA水平與T2DM患者頸部血管斑塊密切關(guān)系，并且SUA水平升高是T2DM患者CAS及相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展的獨立危險因素。臨床可通過早期檢測SUA水平并給予相關(guān)干預，預防或延緩CAS及相關(guān)性疾病的發(fā)生、發(fā)展。