徐先祿

(重慶市南桐礦務(wù)局總醫(yī)院五官科 400802)

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的臨床癥狀之一，目前大多采用鼻內(nèi)鏡下電凝止血進行治療[1-4]。但基層醫(yī)院對少數(shù)嚴重、短時間內(nèi)出血部位難以確定、原因不明的鼻出血，需快速有效地控制鼻腔出血、防止休克，首選方法也是最有效的方法仍是鼻腔填塞。鼻腔填塞技術(shù)的后鼻孔填塞是耳鼻咽喉科醫(yī)師必須掌握的最基本技能之一，傳統(tǒng)的后鼻孔填塞材料為凡士林紗條及紗球，本院近年采用Foley′s導尿管聯(lián)合自制囊袋進行后鼻孔填塞，取得顯著效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年6月至2017年11月本院應(yīng)用不同填塞材料進行后鼻孔填塞治療的60例鼻腔出血患者，男43例，女17例，年齡45～71歲，中位年齡56.5歲。昏迷患者7例，其中顱腦外傷1例，其他原因6例；鼻咽癌放療后張口困難1例；舌癌術(shù)后張口困難2例。鼻腔出血患者分布科室：神經(jīng)外科ICU 1例，神經(jīng)內(nèi)科3例，呼吸內(nèi)科ICU 1例，腎內(nèi)科1例，腫瘤科3例，五官科51例。五官科所有患者均先行前鼻孔填塞術(shù)未能控制鼻出血改行應(yīng)用Foley′s導尿管聯(lián)合自制囊袋行后鼻孔填塞或單獨應(yīng)用凡士林紗條行后鼻孔填塞，其他科因患者昏迷或張口受限難于配合，直接應(yīng)用Foley′s導尿管聯(lián)合自制囊袋填塞(囊?guī)?nèi)填凡士林紗條)。

1.2一般材料 Foley′s導尿管(規(guī)格：14號)，自制囊袋[科邦滅菌橡膠外科手套(規(guī)格：7.5)，第2～4節(jié)指套長度約8～10 cm，將其修剪任一節(jié)指套做成囊袋]，凡士林紗條由科室自制。

1．3方法 所有患者進行后鼻孔填塞前，均反復(fù)予以“1%呋嘛滴鼻液+1%丁卡因溶液”混合液棉片填塞鼻腔，予以擴大鼻腔容積及行鼻腔黏膜麻醉，期間予以吸引器吸口鼻血液避免血液潴留咽喉部引起嗆咳或氣道窒息。(1)A組：24例，將Foley′s導尿管直接從前鼻孔進入鼻腔約6.0 cm，注入10～15 mL生理鹽水，回牽導尿管適當加壓固定于后鼻孔，再將自制囊袋置入總鼻道，在自制囊袋內(nèi)填入凡士林紗條，導尿管打結(jié)后膠布固定在同側(cè)耳后，檢查口鼻無明顯滲血，結(jié)束操作。(2)B組：36例，將凡士林紗條制成與患者后鼻孔大小的紗球以粗絲線捆扎固定，然后將紗球經(jīng)口腔送至后鼻孔經(jīng)鼻腔引出適當用力牽引將紗球固定于后鼻孔，再在鼻腔內(nèi)填入凡士林紗條，固定牽引絲線(經(jīng)鼻腔引出絲線固定于前鼻孔，預(yù)留口腔絲線固定于同側(cè)口角)，檢查口鼻無明顯滲血，結(jié)束操作。

1.4療效評價[5]2組均于48 h后取出填塞物并進行療效評價，(1)鼻腔疼痛:采用視覺模擬評分法(VAS)評分：0～3分表示感覺輕微疼痛，不影響操作，無溢淚；4～6分表示疼痛明顯，與患者進行交流，分散注意力可繼續(xù)操作，眼眶含淚；7分以上表示疼痛呈撕心裂肺感，不能耐受，發(fā)生暈厥，不能繼續(xù)配合完成操作，眼部溢淚。(2)鼻腔出血情況：無出血，即出血量極少，無需處理；少量出血，即出血量小于5.0 mL，“1%呋嘛滴鼻液+丁卡因”混合液棉片收斂1次即可止血；出血，即出血量大于5.0 mL，“1%呋嘛滴鼻液+丁卡因” 混合液棉片收斂數(shù)次才止血，甚至需重新填塞止血。(3)鼻腔黏膜水腫、糜爛程度：輕度表示黏膜輕度充血，無糜爛；中度表示黏膜糜爛、充血腫脹；重度表示黏膜糜爛合并損傷、充血腫脹明顯。

2 結(jié) 果

2組填塞止血效果均確切。后鼻孔填塞后抽取填塞物過程中，A組鼻腔疼痛比B組明顯減輕，無暈厥發(fā)生，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.0，P<0.05)；取出填塞物后A組較B組鼻腔黏膜滲血減少，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.0，P<0.05)；鼻腔黏膜糜爛、充血、水腫等A組較B組明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.0，P<0.05)。見表1～3。

表1 2組患者取出鼻腔填塞物的VAS評分(n)

表2 2組患者取出填塞物鼻腔出血結(jié)果比較(n)

表3 2組患者取出填塞物鼻腔黏膜反應(yīng)結(jié)果比較(n)

3 討 論

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科臨床常見癥狀之一，引起鼻出血的原因很多，包括局部因素和全身因素[6]。鼻出血的治療原則為長期、反復(fù)、少量出血者，應(yīng)積極尋找病因；對大量出血者需先立即止血，再查找病因。目前臨床常用的急診止血方法包括(1)指壓法、收斂法：多用于鼻中隔前下方的少量出血。(2)燒灼法：用于反復(fù)少量出血且能找到固定出血點者，包括化學燒灼、激光燒灼、鼻內(nèi)鏡下電凝燒灼、射頻燒灼等。(3)填塞法：適用于出血劇烈，滲血面大或出血部位不明確者。填塞法又分為前鼻孔填塞和后鼻孔填塞法，前鼻孔填塞為最常用的有效止血方法；后鼻孔填塞適用于前鼻孔填塞無效者。(4)血管結(jié)扎法和血管栓塞法：適用于嚴重出血者，臨床使用較少。

長期以來，鼻出血均以填塞壓迫止血治療為主，隨著鼻內(nèi)鏡診療技術(shù)的進步，目前臨床多采用鼻內(nèi)鏡下探查止血治療，雖然鼻內(nèi)鏡下止血效果非常好，但仍有部分患者難明確出血點或出血量非常大，需進行后鼻孔填塞術(shù)。

隨著填塞材料種類的不斷創(chuàng)新和增加，傳統(tǒng)后鼻孔填塞方法的使用逐漸減少[7-10]。近年來多改用鼻咽部氣囊或水囊壓迫進行后鼻孔填塞。鼻咽部氣囊或水囊壓迫是使用特制的氣囊或水囊壓迫鼻腔或鼻咽部進行壓迫止血，目前國內(nèi)已有專用的止血氣囊或水囊生產(chǎn)及應(yīng)用，和其他新型填塞材料一樣，其價格較為昂貴，需患者自費使用，在基礎(chǔ)醫(yī)院普及率不高。目前較多醫(yī)院仍使用Foley′s導尿管進行后鼻孔填塞，該方法先將水囊注水后壓迫鼻咽部，然后再使用凡士林紗條填塞鼻腔，操作簡單、方便、價格便宜、止血效果好[11-13]。但在抽取鼻腔填塞紗條過程中，絕大多數(shù)患者鼻腔疼痛劇烈，部分患者疼痛不能耐受導致暈厥，抽取完鼻腔填塞物后，部分患者鼻腔黏膜反復(fù)滲血，需反復(fù)予以“1%呋嘛滴鼻液+丁卡因”混合液棉片收縮鼻腔黏膜才能止住鼻腔黏膜滲血，檢查大多數(shù)患者可見鼻腔黏膜糜爛、充血腫脹?；颊叱槿”翘钊彩苛旨啑l的痛苦，以及抽取填塞凡士林紗條的過程，造成患者和醫(yī)師較大的精神負擔?？v觀目前國內(nèi)應(yīng)用的絕大多數(shù)填塞材料，均存在不同程度的填塞期不適，特別是使用不可吸收填塞材料，撤除填塞物的疼痛和繼發(fā)出血，以及撤除操作給醫(yī)護人員增加的護理負擔等問題始終未能得到很好的解決。

為改善后鼻孔填塞后抽取填塞物時的不良反應(yīng)，本研究將后鼻孔填塞材料予以改進，應(yīng)用Foley′s導尿管聯(lián)合自制囊袋進行后鼻孔填塞止血，將Foley′s導尿管水囊注水充盈固定于后鼻孔，再向鼻腔內(nèi)置入自制囊袋(科邦滅菌橡膠外科手套，規(guī)格：7.5)，利用自制囊袋橡膠材料可擴展及延伸，向囊袋內(nèi)充填凡士林紗條或其他可塑形無張力材料，即可達到鼻腔各腔隙進行填塞壓迫，止血效果與直接應(yīng)用凡士林紗條填塞鼻腔止血相同。

本研究對抽取鼻腔填塞紗條患者不適反應(yīng)情況，以及完全抽取填塞物后鼻腔出血及黏膜反應(yīng)情況進行分析，A組患者抽取鼻腔填塞紗條的疼痛反應(yīng)明顯減輕，無暈厥現(xiàn)象發(fā)生(該組包括7個昏迷患者)，鼻腔出血少，黏膜水腫及損傷反應(yīng)輕，B組患者抽取鼻腔填塞紗條的疼痛反應(yīng)明顯，疼痛劇烈導致暈厥發(fā)生，大多數(shù)患者存在鼻腔出血，需反復(fù)予以“1%呋嘛滴鼻液+丁卡因”混合液棉片收斂鼻腔黏膜，才能止住鼻腔黏膜滲血，黏膜水腫及損傷反應(yīng)嚴重。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

傳統(tǒng)凡士林紗條進行后鼻孔填塞止血，其原理是利用凡士林紗條壓迫閉塞局部鼻腔黏膜血管從而達到止血目的，但凡士林紗條直接接觸鼻腔黏膜，鼻腔黏膜組織受壓后短期內(nèi)發(fā)生微循環(huán)改變，局部炎性反應(yīng)明顯，黏膜充血水腫，短期內(nèi)導致鼻腔容積縮小，鼻腔黏膜痛覺神經(jīng)豐富，抽取鼻腔填塞凡士林紗條時，因鼻腔容積縮小與鼻腔黏膜摩擦阻力增大，導致鼻腔疼痛明顯，黏膜損傷嚴重，發(fā)生鼻腔再次出血。

應(yīng)用Foley′s導尿管聯(lián)合自制囊袋行后鼻孔填塞材料經(jīng)改進后，止血效果確切，雖然填塞壓迫止血后鼻腔黏膜仍會發(fā)生充血水腫、局部炎性反應(yīng)等，但由于凡士林紗條不與鼻腔黏膜接觸，抽取中凡士林紗條與鼻腔黏膜不直接摩擦，黏膜得到有效保護，減少摩擦刺激作用，明顯降低患者的疼痛刺激反應(yīng)。

應(yīng)用Foley′s導尿管聯(lián)合自制囊袋行后鼻孔填塞止血與直接應(yīng)用凡士林紗條行后鼻孔填塞比較，除抽取填塞物時能明顯減輕、緩解、改善患者不良反應(yīng)等優(yōu)點外，還具有其他優(yōu)點：(1)治療時患者可取任意體位，如危重、昏迷患者不受體位影響，凡士林紗球則明顯受限。(2)不受患者張口功能狀態(tài)影響，張口困難時凡士林紗球則明顯受限。(3)Foley′s管柔軟，張力及彈性好，注水方便，密封性好，可根據(jù)患者疼痛、出血反應(yīng)等情況隨時放水或注水，如有出血，可再次注入生理鹽水，凡士林紗條則不能。(4)不會脫落造成窒息等并發(fā)癥，使用凡士林紗球在取出時有可能發(fā)生脫落導致窒息。

綜上所述，臨床鼻腔大量出血患者，評估其他止血措施不能立即達到有效止血目的時，應(yīng)用Foley′s導尿管聯(lián)合自制囊袋填塞止血，其操作方便，止血效果確切，48 h后抽取填塞物痛苦小，鼻腔黏膜損傷小，再次出血概率小，且材料在基層醫(yī)院容易取得，價格低廉，是一種較好的填塞材料，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。