段好陽 閆兆紅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130021)

老年腦卒中后傾斜(pusher)綜合征主要表現(xiàn)為患者在任何體位均向偏癱側(cè)傾斜，并抵抗重心向中線或過中線向非癱瘓側(cè)的校正〔1,2〕。目前對于pusher綜合征的發(fā)病機制沒有完全明確，多數(shù)患者自身不能判斷自己軀干所處的位置，無法保持平衡，嚴(yán)重影響其功能恢復(fù)，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法難以奏效，康復(fù)效果不太理想〔3,4〕。本研究旨在探討動態(tài)平衡訓(xùn)練儀治療老年腦卒中后pusher綜合征患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2016年6月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)中心住院的老年腦卒中后pusher綜合征患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均為首發(fā)腦卒中，經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)確診為單側(cè)腦出血或腦梗死者；②初次發(fā)病，且病程3個月以內(nèi)者；③對側(cè)傾斜量表(SCP)評分≥3分〔5〕；④站立平衡功能達(dá)2級及以上者；⑤視力正常，無偏盲者；⑥無癡呆及認(rèn)知功能障礙，能理解并配合治療者；⑦對本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①體位性低血壓者；②出現(xiàn)新病灶，病情惡化者；③心、腎等功能不全或惡性高血壓者；④存在嚴(yán)重認(rèn)知、交流障礙及不配合治療者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各23例；治療組男14例，女9例；平均年齡(65.18±7.41)歲；腦梗死7例，腦出血16例；平均病程(12.28±3.15)d；左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱6例。對照組男15例，女8例；平均年齡(64.34±6.49)歲；腦梗死8例，腦出血15例；平均病程(11.49±3.07)d；左側(cè)偏癱18例，右側(cè)偏癱5例。兩組性別、年齡、腦卒中類型、平均病程和偏癱側(cè)別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2治療方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、坐位和站立平衡功能訓(xùn)練、負(fù)重和步行訓(xùn)練等，1次/d，2 h/次，6 d/w，共8 w。治療組同時給予德國Medica Medizinte GmbH公司生產(chǎn)的癱瘓動態(tài)站立架(型號：Balance-Trainer)進(jìn)行動態(tài)平衡訓(xùn)練：訓(xùn)練前向患者做好安全解釋工作，減少其恐懼心理，取得配合；根據(jù)患者情況調(diào)整站立架高度及安全帶和固定桿松緊度等，將其固定在站立架內(nèi)。統(tǒng)一使用“撿蘋果”游戲模式，通過電腦軟件在屏幕左右側(cè)各設(shè)置一個“蘋果”，通過設(shè)置“兔子”/“蘋果”的間距、“蘋果”的大小，調(diào)整訓(xùn)練的難度。患者將身體重心向患側(cè)或健側(cè)轉(zhuǎn)移傾斜，然后返回中心位置(即向患側(cè)或健側(cè)傾斜-模擬取物-回歸中立位)，重復(fù)以上動作。觀察患者訓(xùn)練過程的疲勞程度，如出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即降低訓(xùn)練強度。2次/d，20 min/次，6 d/w，共8 w。

1.3評定內(nèi)容 于治療前、治療后4 w和8 w采用軀干控制測試(TCT)〔6〕評定軀干控制能力，滿分100分，分值越高表示軀干控制功能越好；采用Berg平衡量表(BBS)〔7〕評定平衡功能，滿分56分，分值越高表示患者平衡功能越好；采用改良Barthel指數(shù)(MBI)〔7〕評定日常生活活動(ADL)能力，滿分100分，分值越高表示患者ADL能力越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

治療前兩組TCT、BBS、MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后4 w和8 w，兩組均顯著改善(P<0.05)；且治療后4 w，治療組TCT評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后8 w，治療組TCT、BBS、MBI評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前、治療后4 w和8 w TCT、BBS、MBI評分比較分，n=23)

與組內(nèi)治療前比較：1)P<0.05；與對照組同時間點比較：2)P<0.05

3 討 論

軀干的平衡控制力對人體姿勢的維持和穩(wěn)定具有重要的作用，影響著身體各種動作的完成質(zhì)量。在老年腦卒中pusher 綜合征患者中，軀干的平衡控制力顯得尤為重要〔8,9〕。老年患者發(fā)生腦卒中后，其軀干平衡控制力下降，導(dǎo)致軀干失衡，嚴(yán)重影響運動功能和ADL能力。在患者康復(fù)進(jìn)程中，提高其軀干的平衡控制力是恢復(fù)運動功能及ADL能力的基礎(chǔ)與關(guān)鍵〔10,11〕。

目前，關(guān)于pusher綜合征的發(fā)病機制尚不清楚，有學(xué)者〔2〕發(fā)現(xiàn)與大腦半球受損的位置相關(guān)：當(dāng)右側(cè)大腦半球的島葉后部、頂區(qū)和顳上回受損時，可能與感覺前庭皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)有關(guān)；左側(cè)大腦半球損傷的島葉前部、頂區(qū)及投射纖維到外側(cè)丘腦的內(nèi)囊部分受損時，可能與姿勢控制相關(guān)，或與加工前庭傳遞的信息相關(guān)。上述部位受損失均使患者的主觀垂直覺發(fā)生障礙，當(dāng)身體已經(jīng)向偏癱側(cè)傾斜時，主觀誤認(rèn)為身體是垂直的，且健側(cè)肢體強有力對抗傾斜的糾正，患者會始終堅持這種姿勢，當(dāng)身體垂直時，主觀上會誤認(rèn)為身體已經(jīng)向健側(cè)傾斜，為保持“平衡”，患者會努力地將身體重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，并堅持這種錯誤姿勢〔12〕。

研究顯示〔13〕，強化軀干平衡功能訓(xùn)練能明顯改善pusher綜合征患者的運動功能，對患者各種動作的完成具有重要意義。但傳統(tǒng)的強化軀干平衡訓(xùn)練方式存在很多不足之處：患者處于完全被動的角色，缺乏主觀能動性，在腦神經(jīng)的重塑和功能重組過程中不符合運動再學(xué)習(xí)的客觀規(guī)律，訓(xùn)練效果欠佳；訓(xùn)練方式單調(diào)，不利于外界環(huán)境對大腦的直觀刺激，不易激發(fā)患者的興趣，使患者在短時間內(nèi)無法看到自己的進(jìn)步。

侯紅等〔14〕認(rèn)為將反饋式運動控制引入功能訓(xùn)練，不僅提高患者的訓(xùn)練興趣，還為患者設(shè)定了運動環(huán)境，增強了大腦對綜合信息的分析和處理能力，使患者的運動控制能力逐漸向正常運動模式中的各種動作水平靠近。本研究結(jié)果表明，不論是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，還是在此基礎(chǔ)上結(jié)合動態(tài)平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練，均能提高患者的運動功能及ADL能力；而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合動態(tài)平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練在短時期內(nèi)與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練比較優(yōu)勢不明顯，可能與動態(tài)平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練強度小有關(guān)，隨著治療時間的延長，動態(tài)平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練的療效顯著提高，可能與訓(xùn)練強度的提高及反饋式刺激的反復(fù)強化相關(guān)。

綜上，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行動態(tài)平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練能有效提高老年腦卒中后pusher綜合征患者軀干控制能力、平衡功能及ADL能力，且簡單易行。