劉 敏 王兆鵬 孫常銘 楊新宏 馮玉梅

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 承德 067000)

高質(zhì)量而充足的睡眠對(duì)維持機(jī)體健康起到極其重要的作用。 隨著現(xiàn)代生活方式改變、社會(huì)生活節(jié)奏的加快和競(jìng)爭(zhēng)壓力的增大，人們睡眠障礙的發(fā)生率越來越高；長(zhǎng)期睡眠問題給人們的工作、生活、學(xué)習(xí)等造成了很大的負(fù)面影響，不僅易導(dǎo)致疲勞、情緒障礙的發(fā)生，而且可能影響糖尿病、高血壓等慢性疾病的控制，嚴(yán)重威脅著人們的身心健康。睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚未完全明了。瘦素(Leptin)是一種與能量代謝有關(guān)的脂肪細(xì)胞因子，近年來有研究認(rèn)為瘦素可能在血糖代謝及睡眠障礙過程中發(fā)揮重要作用。本研究分析中老年患者睡眠狀況，探討胰島素抵抗、Leptin在睡眠障礙中發(fā)生的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年5月至2017年5月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的患者，共206例，男130例，女76例，年齡45～89(中位64)歲，意識(shí)清楚能正常溝通并知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史；②有嚴(yán)重心、肝及腎功能障礙者，惡性腫瘤，腦卒中急性期，未控制的甲亢，感染性疾病，骨性關(guān)節(jié)炎等全身性疾病者； ③應(yīng)用胰島素注射液、胰島素促泌劑及增敏劑治療的糖尿病患者；④有喝濃茶或咖啡習(xí)慣者；⑤近2 w服用鎮(zhèn)靜安眠藥者。

1.2方法

1.2.1人體學(xué)指標(biāo)及問卷內(nèi)容 由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員測(cè)量受檢者人體學(xué)指標(biāo)(腰圍、身高、體重、血壓)，受檢者取站立位，雙足分開25～30 cm，使體重均勻分配；在平靜呼氣狀態(tài)下在骼前上棘和第12肋下緣連線的中點(diǎn)水平測(cè)量腰圍；并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。行國(guó)際匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)評(píng)定睡眠狀況，量表內(nèi)容包括睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7個(gè)部分，PSQI總分范圍為0～21分，總分>7分表示存在睡眠障礙，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。行焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)患者的焦慮、抑郁狀況。SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為存在焦慮狀態(tài)，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為存在抑郁狀態(tài)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 所有受檢人群隔夜禁食8 h以上，于次日晨起進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)及胰島素釋放試驗(yàn)〔口服75 g無水葡萄糖粉后測(cè)空腹血糖(FPG)、服糖后2 h血糖(2 h PG)、空腹胰島素(FINS)、2 h胰島素(2 h Ins)〕，同時(shí)空腹抽靜脈血測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)；另外抽取5 ml靜脈血離心出血漿，置-80℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)Leptin。Leptin采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)(美國(guó)Abcam公司試劑盒)。 根據(jù)穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法公式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5。

1.2.3分組方法 根據(jù)PSQI結(jié)果，將PSQI>7分患者確定為睡眠障礙組，PSQI≤7分為非睡眠障礙組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于偏態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)，以中位數(shù)(四分位間距)〔M(Q)〕表示；組間比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，采用二元Logistic回歸分析進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料及焦慮抑郁狀態(tài)等指標(biāo)的比較 兩組患者年齡、性別構(gòu)成、血壓、BMI、抑郁狀態(tài)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，睡眠障礙組腰圍、PSQI評(píng)分明顯高于非睡眠障礙組(P<0.05)；睡眠障礙組焦慮狀態(tài)發(fā)生率〔42.7%(47/110)〕明顯高于非睡眠障礙組焦慮狀態(tài)發(fā)生率〔9.4%(9/96)，P<0.05〕；而兩組抑郁狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 睡眠障礙組FPG、2 h PG、HbA1c、FINS、2 h Ins、Leptin、HOMA-IR指標(biāo)明顯高于非睡眠障礙組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料及焦慮抑郁狀態(tài)指標(biāo)的比較〔M(Q)〕

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較〔M(Q)〕

2.3兩組血糖代謝情況比較 根據(jù)患者OGTT試驗(yàn)結(jié)果，睡眠障礙組合并糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病者比例占70%(77/110)，明顯高于非睡眠障礙組合并糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病者比例〔44.8%(43/96),χ2=13.395，P< 0.05〕。

2.4睡眠障礙與相關(guān)指標(biāo)的Logistic回歸分析 以患者睡眠障礙為因變量，以HbA1c、FINS、2 h Ins、FPG、2 h PG、HOMA-IR、糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損病史、腰圍、Leptin、焦慮狀態(tài)納入自變量，納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，Leptin、FPG、焦慮狀態(tài)、2 h Ins與睡眠障礙獨(dú)立相關(guān)，余指標(biāo)無相關(guān)。見表3。

表3 睡眠障礙患者Logistic相關(guān)分析

3 討 論

睡眠是人體健康不可缺少的重要組成部分，但現(xiàn)代社會(huì)人們的睡眠狀態(tài)已悄然發(fā)生改變，人們常存在睡眠時(shí)間減少、入睡困難、早醒或日間困倦等睡眠問題，睡眠障礙已成為當(dāng)今社會(huì)的公共健康問題。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)成年人睡眠障礙的發(fā)生比例高達(dá)45.4%〔1〕，全球約超過20%的人存在睡眠障礙〔2〕。目前國(guó)際廣泛采用PSQI量表來反映受試者的睡眠質(zhì)量，本研究以PSQI>7分表示存在睡眠障礙界值，結(jié)果顯示睡眠障礙患者110例，占53.4%，亦證實(shí)中老年人睡眠障礙發(fā)病率高。近年研究表明,睡眠障礙與血糖代謝狀態(tài)密切相關(guān)。Lou等〔3〕對(duì)15 145名18～75歲的我國(guó)居民進(jìn)行睡眠情況等調(diào)查研究，結(jié)果提示睡眠質(zhì)量差和睡眠時(shí)間短可能對(duì)FPG受損存在交互作用。Engeda等〔4〕對(duì)美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES)的數(shù)據(jù)研究顯示每晚睡眠時(shí)間≤5 h與糖尿病前期相關(guān)，同時(shí)有每月5次以上失眠和每月5次以上的早醒亦增加糖尿病前期患病的風(fēng)險(xiǎn)，提示睡眠質(zhì)量不佳和睡眠時(shí)程縮短與糖尿病前期密切相關(guān)。Kita等〔5〕對(duì)于無糖尿病家族史的人群睡眠狀態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，改善睡眠質(zhì)量可能延緩進(jìn)展為糖尿病。本研究中，睡眠障礙組合并糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病者比例明顯高于非睡眠障礙組，睡眠障礙組患者FPG、2 h PG、HbA1c指標(biāo)均高于非睡眠障礙組，提示睡眠障礙嚴(yán)重影響患者血糖代謝狀態(tài)，可能增加罹患糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于睡眠障礙與血糖代謝紊亂相互影響的具體機(jī)制目前尚不完全明確。近年來多數(shù)研究認(rèn)為高胰島素血癥、胰島素抵抗是其重要機(jī)制。Leptin是由機(jī)體脂肪組織分泌，在攝食、糖脂代謝等方面具有重要作用，高Leptin血癥與胰島素抵抗密切相關(guān)〔6〕。Simpson等〔7〕對(duì)健康人群進(jìn)行睡眠限制試驗(yàn)，研究表明睡眠限制明顯增加晨起血漿Leptin水平，特別是女性；范敏娟等〔8〕研究提示重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者空腹血清Leptin水平、FINS水平、HOMA-IR高于輕中度OSAHS組及正常對(duì)照組，提示OSAHS患者存在血清Leptin水平增高及胰島素抵抗, 而高血清Leptin水平、胰島素抵抗與睡眠呼吸紊亂存在相關(guān)性。另外睡眠障礙亦可能通過以下途徑導(dǎo)致胰島素敏感性下降、胰島素抵抗〔9〕：①交感神經(jīng)興奮性升高，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，使腎上腺素和皮質(zhì)醇等“升血糖激素”水平升高；②激活炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致如白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子釋放增加，使機(jī)體產(chǎn)生低度炎癥反應(yīng)。長(zhǎng)期睡眠障礙可加重患者的心理負(fù)擔(dān)，容易引發(fā)焦慮或抑郁情緒；上述因素共同作用可導(dǎo)致血糖代謝紊亂，甚至誘發(fā)或加重糖尿病。本研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙組患者FINS、2 h Ins、HOMA-IR、Leptin水平，焦慮狀態(tài)比例均高于非睡眠障礙組，提示睡眠障礙患者存在高胰島素血癥、胰島素抵抗、高Leptin血癥；而且睡眠障礙合并焦慮狀態(tài)比例高；經(jīng)過Logistic回歸分析顯示Leptin、FPG、焦慮狀態(tài)、2 h Ins與睡眠障礙獨(dú)立相關(guān)；表明睡眠障礙可能通過高胰島素血癥、胰島素抵抗、焦慮情緒機(jī)制影響血糖代謝。而改善患者睡眠質(zhì)量，有助于改善患者的胰島素抵抗、血糖水平，從而提高生活質(zhì)量〔10〕。

在臨床工作中應(yīng)重視對(duì)糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病患者睡眠狀況及心理狀態(tài)的篩查，對(duì)于存在上述異常的患者，通過綜合性個(gè)體化管理與治療，改善其預(yù)后。