鄒好楠 殷 軍 侯愛蓮

(重慶市涪陵中心醫(yī)院超聲科，重慶 408000)

急性呼吸困難是臨床常見急癥之一，其中主要是急性的心臟充血導(dǎo)致心力衰竭引起的，大多數(shù)情況下需要住院治療并且在住院期間死亡率為13%，出院后1年內(nèi)死亡占35%，所以，臨床上能夠盡早判斷出急性左心衰竭(ALHF)并采取措施緩解改善病情具有重要意義〔1～3〕。但是，臨床上目前還無法非?？焖贉?zhǔn)確地診斷ALHF，因?yàn)槠渲饕Y狀在哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺栓塞等疾病也存在。當(dāng)前，主要判斷參考是病人的臨床表現(xiàn)，病人的體征及一些像心臟超聲、實(shí)驗(yàn)室檢測等輔助措施作為依據(jù)〔4〕。肺部超聲檢查能夠診斷ALHF患者呼吸困難，因?yàn)樵诜窝艹霈F(xiàn)水腫的時候，在超聲下能夠看到因此增厚的胸膜下小葉間隔，它會使超聲顯現(xiàn)偽影，稱為超聲彗星尾征(ULCs)〔5〕。本文主要對胸肺ULCs評估老年心衰患者病情價值及其與心率變異性(HRV)及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究資料 隨機(jī)選取2013年7月至2016年7月重慶市涪陵中心醫(yī)院急診內(nèi)科就診的急性呼吸困難患者538例，隨機(jī)分為ALHF組和非ALHF(NALHF)組，各269例。ALHF組男女分別為157、112例，平均(62.3±1.5)歲，其中冠心病62例，高血壓性心臟病49例，高血壓并冠心病45例，肺源性心臟病23例，擴(kuò)張性心肌病90例，根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級法〔6〕，心功能分級Ⅱ級74例，Ⅲ級68例，Ⅳ級127例；NALHF組男女分別為145、124例，平均(62.7±2.1)歲，其中冠心病33例，高血壓性心臟病27例，高血壓并冠心病29例，肺源性心臟病58例，擴(kuò)張性心肌病122例，心功能分級均為Ⅰ級。男女比例、平均年齡兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，符合試驗(yàn)要求。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均經(jīng)超聲檢查確診，且符合2012年歐洲心臟學(xué)會急、慢性心力衰竭診治指南ALHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) 有腎功能不全病史、肺間質(zhì)性疾病、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、肺部腫瘤患者。

1.4研究方法 使用日本東芝彩超aplio500診斷儀，S5-1探頭，頻率為1～5 MHz。由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師在事先不知道病情的情況下進(jìn)行檢查。所有患者的初次檢查在入院24 h內(nèi)有效治療前完成。ALHF組經(jīng)有效治療，NYHA心功能分級改善后再次復(fù)查超聲。超聲檢查時，被檢查者取仰臥或高枕臥位，從胸骨旁、鎖骨中線、腋前線到腋中線，對左側(cè)第2～4肋間，右側(cè)第2～5肋間分別進(jìn)行掃查并記錄每個點(diǎn)彗尾數(shù)，然后合計(jì)28個位點(diǎn)彗尾總數(shù)。超聲心動圖測量左心房內(nèi)徑(LA)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVED)、左心室舒張?jiān)缙诤屯砥诔溆俣缺戎?E/A)和射血分?jǐn)?shù)(EF)值，左室EF使用Teichholz法測量，對存在左室壁節(jié)段運(yùn)動異常的患者使用雙平面辛普森法測量。每個病例都由另一名不知道病情且不知道前一醫(yī)師檢查結(jié)論的超聲醫(yī)師重復(fù)檢查，進(jìn)行檢查者間的差異比較。

1.5研究指標(biāo) 分析患者ULCs數(shù)目、LA、LVED、E/A和心率變異時域指標(biāo)〔24 h內(nèi)全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，24 h內(nèi)每5 min節(jié)段竇性R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)，24 h內(nèi)每5 min節(jié)段竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNNindex)，24 h內(nèi)全部竇性R-R周期差值的均方根(RMSSD)，24 h內(nèi)相鄰兩個正常竇性R-R周期差值大于50 ms的個數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)(PNN50)，三角指數(shù)(TI)=竇性R-R周期的總個數(shù)/竇性R-R周期直方圖的高度〕。

1.6質(zhì)量控制 患者均超聲重復(fù)檢查，嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

1.7統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組超聲心動圖測量參數(shù) ALHF組LA、LVED、E/A比值顯著高于NALHF組，EF顯著低于NALHF組(P<0.01)(表1)，ALHF組經(jīng)胸肺ULCs檢測見圖1。

表1 兩組超聲心動圖測量參數(shù)比較

與NALHF組比較：1)P<0.01；表2同

圖1 ALHF組ULCs(B線)

2.2兩組HRV測定值 ALHF組SDNN、SDNNindex、SDANN、RMSSD、PNN50、TI顯著低于NALHF組(P<0.01)(表2)。

2.3ALHF組HRV與心功能分級相關(guān)性 SDNN、SDNNindex、SDANN、RMSSD、PNN50、TI在Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.4ALHF組HRV與臨床有關(guān)指標(biāo)相關(guān)性 SDNN和TI下降與心功能NYHA分級、LVED和左心室收縮末期內(nèi)徑(LVs)、左心室后壁舒張末期厚度(LVPW)及心室間隔舒張末期厚度(IVS)呈負(fù)相關(guān)，而與左心室EF、左心室E/A呈正相關(guān)。見表4。

表2 兩組HRV測定值比較

表3 ALHF組中HRV與心功能分級的關(guān)聯(lián)性

與Ⅱ級比較：1)P<0.05；與Ⅲ級比較：2)P<0.05

表4 ALHF組HRV與臨床有關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

肺部正常的情況下肺小葉間隔是被空氣包圍的，超聲波掃射到的地方會被空氣分子散射掉，所以超聲下看不到肺小葉間隔〔7〕。但是，當(dāng)出現(xiàn)肺小葉水腫的時候，肺小葉反包圍了原先的空氣，所以超聲波不會被散射出去，反射回來形成多層次的逐漸衰弱的回聲帶，也就是ULCs。在超聲圖像上會有線性的從高回聲胸模線開始的強(qiáng)回聲貫穿圖像〔8〕。ULCs與肺積液有密切關(guān)系〔9〕。所以，胸部超聲檢查是一種簡單的有效方法，能夠很好地區(qū)別患者是因?yàn)槠渌脑蜻€是因?yàn)樾牧λソ邔?dǎo)致的呼吸困難引發(fā)的肺水腫，并且還能夠判斷肺水腫嚴(yán)重程度。本文表明ULCs與超聲心動圖參數(shù)間存在著密切關(guān)系。隨著 LAD、LVEDD增大、E/A比值增大，ULCs數(shù)目也越來越多。ULCs增多表示左心擴(kuò)張壓增大。因?yàn)樽笮姆抗δ墚惓５臅r候會出現(xiàn)左心房內(nèi)徑增大，擴(kuò)張壓增加，導(dǎo)致肺泡積液聚集在肺小葉引發(fā)間隔水腫。左心房擴(kuò)張壓能夠通過E/A有效反映，它表示心臟左心房的舒張功能〔10〕。有研究證明E/A變大和左心室舒張功能沒有降低之前會出現(xiàn)ULCs，并且兩者還是正相關(guān)關(guān)系〔11〕。所以，左心衰竭的開始，ULCs多少決定于左心房舒張能力的強(qiáng)度。ULCs在其他肺部疾病也能夠看到，像急性呼吸窘迫綜合征等等，但是表現(xiàn)的癥狀有所不同，所以能夠區(qū)別左心衰竭急性呼吸困難，而對于形成ULCs的原理還需要探索以期能夠更好地作為臨床診斷依據(jù)〔12〕。HRV是竇性心動持續(xù)多次之間的時間差異，這和心臟自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能有直接關(guān)系〔13〕。副交感神經(jīng)活動變強(qiáng)和交感神經(jīng)活動增強(qiáng)分別提示HRV增高及降低〔14〕。心衰患者HRV降低，表示其自主神經(jīng)功能出現(xiàn)紊亂，而這也代表會出現(xiàn)預(yù)后不良。心衰患者心臟功能級別和HRV存在很大關(guān)系〔15〕?；加凶笮氖夜δ苁С；颊逪RV明顯降低，所以HRV和心臟功能變化有明顯關(guān)系。本文結(jié)果表明老年心衰患者存在自主神經(jīng)功能的受損和失衡，大多數(shù)情況下都表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能增強(qiáng)，而副交感神經(jīng)功能降低，并且自主神經(jīng)功能的紊亂嚴(yán)重程度會隨著心臟功能損傷程度的加強(qiáng)而加強(qiáng)。心衰患者自主神經(jīng)功能活動與心功能損害的嚴(yán)重程度、左心室肥大及左心室收縮與舒張功能減退的程度密切相關(guān)，心力衰竭的嚴(yán)重程度能夠通過HRV降低反映出來〔16〕。心力衰竭患者在早期能夠通過檢測HRV進(jìn)行判斷并及時采取治療措施，評估治療效果等〔17〕。但是在做具體的判斷時應(yīng)該考慮到患者的情緒、年齡、使用藥物對HRV結(jié)果的影響，特別是老年人通常情況下心臟功能下降，綜合評估的時候應(yīng)該考慮周全，讓老年人能夠更早地診斷心衰疾病，并及早做出治療措施降低死亡率〔18〕。

ULCs操作要求并沒有那么嚴(yán)格，多普勒彩超就能夠簡單進(jìn)行，并且受到成像質(zhì)量影響的比較小，并且患者只需要通過探頭在肋骨間垂直掃查就能夠得到很好的顯示，同時，這項(xiàng)檢查不需要很長時間也不需要難度很大的配合位置，對于嚴(yán)重心力衰竭的患者來說是比較容易接受的檢查方法〔19，20〕。對于心源性肺水腫診斷來說，ULCs是當(dāng)前既能夠很好地診斷出肺水腫還能夠區(qū)分肺水腫起因的方法，對臨床上早期診斷、及時治療有重要意義。