卜海偉 劉靜怡 王明慧 劉 佟 李舒承 張 英 史 菲 孫王樂(lè)賢
(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科,河北 承德 067000)
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是由白細(xì)胞聚集和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及破裂的一種慢性炎癥性疾病,其影響因素包括高血壓、2型糖尿病(T2DM)、血脂異常、吸煙、炎癥等,其中炎癥反應(yīng)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成及發(fā)展過(guò)程中起到了關(guān)鍵作用〔1〕,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是炎癥反應(yīng)的重要成分,有研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者死亡率高相關(guān)〔2〕,而白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高對(duì)老年ACS患者經(jīng)皮冠脈介入(PCI)的預(yù)后影響,國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道,本文研究入院血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高對(duì)PCI后的老年ACS患者的預(yù)后影響。
1.1一般資料 2014年 1月至2015年10月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科住院行介入治療的老年ACS患者348例,白細(xì)胞計(jì)數(shù)以入院24 h內(nèi)測(cè)得血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為準(zhǔn),若沒有白細(xì)胞計(jì)數(shù),以患者入院前測(cè)得白細(xì)胞計(jì)數(shù)為準(zhǔn),依據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否超過(guò)9.5×109/L分為白細(xì)胞升高組85例(24%),白細(xì)胞正常組263例(76%)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲,且符合以下任何1項(xiàng)者入選:①ST段抬高型心肌梗死(STEMI)〔3〕:心肌壞死標(biāo)志物,首選肌鈣蛋白升高超過(guò)第99百分位值上限;合并以下至少1項(xiàng):心肌缺血癥狀≥20 min或心電圖:相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高;②非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:心肌壞死標(biāo)志物升高同STEMI,合并以下至少一項(xiàng):心電圖ST段壓低和(或)T波倒置或心肌缺血癥狀;③不穩(wěn)定型心絞痛(UA)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:心電圖ST段壓低和(或)T波倒置,有心肌缺血癥狀,但無(wú)肌鈣蛋白升高;④冠狀動(dòng)脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn):左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈或主要分支管腔狹窄超過(guò)50%?;颊呔橥?,本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。中位隨訪311 d。排除標(biāo)準(zhǔn):符合以下任何1項(xiàng)者即排除:①其他繼發(fā)的心絞痛或心肌梗死;②合并惡性腫瘤;③合并其他嚴(yán)重心臟?。虎芄跔顒?dòng)脈栓塞;⑤冠狀動(dòng)脈痙攣、肌橋等致心絞痛或心肌梗死;⑥合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病。
1.2方法 臨床資料收集:①基線人口學(xué)特征:體重、身高等;②臨床表現(xiàn):心肌缺血癥狀、心源性休克、心力衰竭及體征等;③危險(xiǎn)因素界定:高血壓〔5〕、血脂異常:符合以下任何1項(xiàng)即入選:三酰甘油(TG)>1.7 mmol/L、膽固醇(TC)>5.18 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L,或低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)>3.37 mmol/L;T2DM:癥狀 + 隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖升高:空腹血糖≥7.0 mmol/L,或口服葡萄糖耐量(OGTT)中2 h血糖≥11.1 mmol/L;或無(wú)糖尿病癥狀,2 次血糖達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn);④實(shí)驗(yàn)室檢查:心肌損傷標(biāo)志物;⑤藥物治療:口服二級(jí)預(yù)防藥物?;颊呔訨udkins法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),由心內(nèi)科介入組醫(yī)生共同分析結(jié)果,依據(jù)患者的臨床需要決定是否行PCI。隨訪:出院1、3、6個(gè)月、每隔1年;隨訪方式主要門診復(fù)查,不能來(lái)院者使用電話隨訪;隨訪變量為復(fù)發(fā)心絞痛、梗死后心絞痛、藥物、超聲心動(dòng)圖、血脂水平等;預(yù)后終點(diǎn)界定:①全因死亡;②主要心血管不良事件(MACE)包括:心源性死亡、心源性休克、心力衰竭、支架內(nèi)再狹窄等。所有研究人員統(tǒng)一培訓(xùn),使用相同的納入標(biāo)準(zhǔn)、變量標(biāo)準(zhǔn)和隨訪策略等,由心內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)收集一般人口學(xué)特征、臨床資料及生化結(jié)果,建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Spearman、χ2檢驗(yàn)、Log-Rank檢驗(yàn)、COX多因素回歸分析,Kaplan-Meier法繪制生存曲線。
2.1兩組臨床特征比較 白細(xì)胞升高組臨床上以STEMI更為常見(P<0.05);危險(xiǎn)因素比較:兩組超重、高血壓、T2DM、血脂異常、冠心病家族史、既往腦梗死病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),而現(xiàn)正吸煙及心源性休克比率白細(xì)胞升高組明顯高于白細(xì)胞正常組(均P<0.05);臨床特點(diǎn)比較:入院時(shí)肌鈣蛋白升高比率白細(xì)胞升高組顯著大,而術(shù)前肌酐>92 μmol/L比率顯著低于非白細(xì)胞升高組(均P<0.001);心電圖及超聲心動(dòng)圖比較:白細(xì)胞升高組 ST段抬高、出現(xiàn)病理性Q波、T波倒置、室壁運(yùn)動(dòng)減低比率顯著高于白細(xì)胞正常組,而ST段壓低比率顯著低(均P<0.05);冠脈病變情況比較:白細(xì)胞升高組冠脈多支血管病變比率顯著高,白細(xì)胞正常組冠脈病變以單支血管病變多見,見表1。
2.2兩組并發(fā)癥比較 白細(xì)胞升高組48 h內(nèi)室速室顫比率顯著高(P<0.001),白細(xì)胞升高組多選擇急診PCI,白細(xì)胞正常組擇期PCI比率高(P<0.001),白細(xì)胞升高組MACE發(fā)生率明顯高于非白細(xì)胞升高組(P<0.01),見表2,圖1。
BMI,體重指數(shù);Killip,急性心肌梗死心力衰竭分級(jí);NYHA,紐約心功能分級(jí)
表2 兩組并發(fā)癥、治療及預(yù)后比較〔n(%)〕
BNP,B型鈉尿肽;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑
圖1 Kaplan-Meier生存曲線
2.3白細(xì)胞計(jì)數(shù)與其他指標(biāo)的相關(guān)性 白細(xì)胞計(jì)數(shù)
與Killip分級(jí)、ST段壓低的幅度、心肌壞死標(biāo)志物肌酸激酶(CK)、CK同工酶(MB)水平、肌鈣蛋白、射血分?jǐn)?shù)呈明顯相關(guān)性(r=0.173、P=0.025;r=0.290,P<0.001;r=0.356、P<0.001;r=0.305、P<0.001;r=0.332、P<0.001;r=0.141、P=0.013)。
2.4MACE發(fā)生的單因素和多因素分析 單因素分析結(jié)果見表3。建立多因素COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型(P<0.1入選)發(fā)現(xiàn):白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、心臟事件再入院、48 h內(nèi)室速或室顫、BNP升高均為影響老年ACS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其HR值分別為2.284(1.021~5.111)、5.661(2.557~12.534)、4.947(1.937~12.636)、2.408(1.126~5.151)(P=0.044、<0.001、=0.001、=0.024),白細(xì)胞增高老年ACS患者發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)增加2.284倍(P<0.05)。
表3 MACE組與非MACE組單因素篩選〔n(%)〕
本研究與Yen等〔6〕研究結(jié)果相似,同時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)為STEMI及Killip分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者,左室肥厚、射血功能減低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及BNP升高患者,二級(jí)預(yù)防藥物處方率低的患者易發(fā)生MACE,因此臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注老年ACS患者的危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn),對(duì)老年ACS患者的治療和預(yù)后具有重要意義。
白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成及發(fā)展獨(dú)立相關(guān)〔7〕,同時(shí)與STEMI患者動(dòng)脈斑塊進(jìn)展相關(guān)〔8〕,Chia等〔9〕一項(xiàng)研究共納入了500例PCI后的STEMI患者,測(cè)得入院后24 h的血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),隨訪180 d后發(fā)現(xiàn),白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與心肌梗死面積呈正比,與左室射血分?jǐn)?shù)呈反比,同時(shí)本研究顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)與心肌壞死標(biāo)志物CK、MB水平相關(guān),與Taglieri等〔10〕結(jié)果相似,同時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與Killip分級(jí)、ST段壓低的幅度、肌鈣蛋白升高也有明顯的相關(guān)性,而這些因素都可影響老年ACS患者的病情,因此臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮這些影響因素,從而給老年ACS患者做出最合理的治療方案。
本研究與Dehghani等〔11〕結(jié)果相似,建立多因素COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、心臟事件再入院、48 h內(nèi)室速或室顫、BNP升高均為影響老年ACS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Palmerini等〔12〕發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的STEMI患者死亡率較高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是出院后30 d及1年的心源性死亡及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)Palmerini等〔13〕研究了白細(xì)胞計(jì)數(shù)與NSTEMI的預(yù)后發(fā)現(xiàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是NSTEMI患者出院后30 d內(nèi)出血及1年內(nèi)心源性死亡及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著白細(xì)胞計(jì)數(shù)與ACS患者預(yù)后的相關(guān)性研究的發(fā)展,白細(xì)胞亞型對(duì)ACS患者預(yù)后影響得到廣泛關(guān)注〔14〕,尤其是中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例對(duì)ACS患者的預(yù)后影響〔15,16〕,因此對(duì)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其亞型仍需進(jìn)一步研究。