林天曉　陳星　彭勤寶

【摘要】目的 總結(jié)并分析Cabrol手術(shù)方式用于Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的體外循環(huán)方法及管理策略。方法 選取2009年1月～2017年4月來(lái)我院行手術(shù)治療的患者37例作為研究對(duì)象。其中，男34例、女3例，年齡，平均年齡21～66歲，（47.9±11.3）歲，自發(fā)病到接受手術(shù)時(shí)間14 h～120 d，平均（15.2±28.5）d。結(jié)果 體外循環(huán)時(shí)間平均（277.0±89.1）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均為（147.6±43.5）min，灌注時(shí)間平均為（28.5±9.4）min。單純Cabrol手術(shù)3例，右半弓置換10例，全弓置換加降主動(dòng)脈腔內(nèi)支架隔絕術(shù)23例。二次開(kāi)胸止血1例（2.7%），術(shù)后死亡率為4例（10.8%），痊愈患者住院時(shí)間15～128 d，平均（34.1±24.2）d；隨訪時(shí)間1～24個(gè)月，2例隨訪期間死亡。結(jié)論 合理的液體管理和循環(huán)灌注、采用逐級(jí)緩和的升降溫策略等腦保護(hù)措施、并重視重要臟器的保護(hù)，是Cabrol手術(shù)治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層的體外循環(huán)的合理策略，可以有效改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】體外循環(huán)；主動(dòng)脈夾層；Cabrol手術(shù)；選擇性腦灌注；外科治療

【中圖分類號(hào)】R654.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.24..02

主動(dòng)脈夾層又稱為aortic dissection，簡(jiǎn)稱為AD，其因病情危急，一旦未能有效、立即治療，則會(huì)危害患者生命。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其具有高病死率的特點(diǎn)，約為20%[1-5]。目前，臨床上主要采用吻合冠狀動(dòng)脈治療，但因吻合口張力，容易出現(xiàn)出血。為了提高治療效果，挽救患者生命，Cabrol手術(shù)得到了醫(yī)護(hù)患的高度關(guān)注，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)，其有效降低了并發(fā)癥發(fā)生幾率。為了進(jìn)一步提升手術(shù)質(zhì)量，這一術(shù)式和外科技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用備受關(guān)注。本文以來(lái)院手術(shù)治療的37例患者進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2017年4月來(lái)我院行手術(shù)治療的患者37例作為研究對(duì)象。其中，男34例、女3例，年齡21～66歲，平均（47.9±11.3）歲，見(jiàn)表1。所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈全程CT掃描和心臟彩超確診，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT掃描明確冠狀動(dòng)脈情況，Cabrol手術(shù)處理主動(dòng)脈根部，根據(jù)主動(dòng)脈弓受累情況，行右半弓置換或全弓置換加降主動(dòng)脈腔內(nèi)支架隔絕術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 外科手術(shù)方法

依據(jù)夾層具體情況，制定針對(duì)性的手術(shù)方案，通常行弓部再建，10例為右半弓互換，23例為全主動(dòng)脈弓互換加降主動(dòng)脈腔中支架隔離術(shù)，2例右半弓置換。

14例因吻合口出血較多，給予了有效處理，即：原動(dòng)脈瘤壁和自體心包行跟位置圍住且分配到右心房。

這些患者從患病到術(shù)前，平均時(shí)間（13.8±2.8）d，大多數(shù)是亞急性期8例，急性6例。

1.2.2 體外循環(huán)方法

37例患者均在中深低溫體外循環(huán)下行采用Carbrol術(shù)式的大血管手術(shù)。體外循環(huán)使用Stocket-Ⅲ型人工心肺機(jī)，Medtronic-Affinity型膜式氧合器，省醫(yī)大號(hào)A管道，Minntech超濾器，Terumo-AF250動(dòng)脈濾器。預(yù)充液包括勃脈力A、5%碳酸氫鈉、25%硫酸鎂、甲強(qiáng)龍30 mg/kg、氨甲環(huán)酸注射液。心臟停搏液采用HTK液。常規(guī)使用血液回收機(jī)進(jìn)行血液回收至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)各種指標(biāo)，直至修復(fù)完畢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)均成功，其中體外循環(huán)最短用時(shí)145 min、最長(zhǎng)用時(shí)538 min，平均（277.0±89.1）min，主動(dòng)脈阻斷最短用時(shí)82 min、最長(zhǎng)用時(shí)259 min，平均（147.6±43.5）min。31例選擇性腦灌注，灌注最短時(shí)間11 min、最長(zhǎng)54 min，平均（28.5±9.4）min。1例二次開(kāi)胸止血。

術(shù)后出現(xiàn)17例并發(fā)癥，其中1例支架內(nèi)漏、5例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，11例急性腎功能衰竭。4例死亡，均為器官衰竭，剩余33例痊愈出院，住院時(shí)間最短15 d、最長(zhǎng)128 d，平均（34.1±24.2）d。

3 討 論

現(xiàn)階段，眾多國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)研究顯示，對(duì)于Stanford A型AD患者而言，臨床上給予外科手術(shù)治療具有較高的治愈率，但因病情復(fù)雜、病變多變，不僅增加了手術(shù)難度，還極易誘發(fā)并發(fā)癥，從而降低患者生存質(zhì)量[7-11]。長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，極端的低溫等因素不斷沖擊患者的耐受力，一直是心外科醫(yī)師和灌注師的巨大挑戰(zhàn)[12]，因此對(duì)體外循環(huán)的管理策略提出更高的要求。

3.1 規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的體外循環(huán)準(zhǔn)備

接受此類手術(shù)一般要經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)，因此在體外循環(huán)準(zhǔn)備的過(guò)程中：①要確認(rèn)各個(gè)硬件工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)好相應(yīng)參數(shù)；②根據(jù)患者的個(gè)體情況合理選用優(yōu)質(zhì)的體外循環(huán)耗材，在保證手術(shù)安全的前提下減少預(yù)充總量且為患者節(jié)省費(fèi)用；③回路部分組件規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的組裝，簡(jiǎn)單明了的回路裝配有利于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的交接班順利進(jìn)行以及意外發(fā)生時(shí)的故障排除。

3.2 合理的液體管理及循環(huán)灌注

急性或亞急性?shī)A層患者通常伴有體液內(nèi)環(huán)境的紊亂，根據(jù)患者情況制定合理的預(yù)充計(jì)劃，低溫體外循環(huán)時(shí)血液稀釋的程度維持0.25左右，以保證氧供；對(duì)于體重較大，HCT較高，病情較穩(wěn)定的患者可在肝素化前進(jìn)行放血保存，在脫離體外循環(huán)后回輸；在預(yù)充和復(fù)溫階段使用人工白蛋白或甘露醇等維持一定的滲透壓從而減輕組織水腫[12]。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，適當(dāng)利尿和超濾，實(shí)施優(yōu)質(zhì)的液體管理以保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。轉(zhuǎn)流過(guò)程中灌注的流量應(yīng)隨著患者溫度正相關(guān)變化，在不影響術(shù)野在前提下流量稍高，流量與溫度相結(jié)合保證全身良好的灌注，避免局部產(chǎn)生酸中毒[13-14]。

3.3 腦保護(hù)與溫度管理

密切關(guān)注外科手術(shù)進(jìn)展，注意與手術(shù)團(tuán)隊(duì)溝通。在降溫階段，采用稍高流量全身降溫，充足的降溫時(shí)間保證降溫均勻。在選擇性腦灌注（ASCP）前與外科醫(yī)生確認(rèn)灌注血路狀況、患者溫度等，與麻醉師溝通確認(rèn)停循環(huán)前特殊藥物的使用，與巡回護(hù)士溝通確保冰帽及計(jì)時(shí)確認(rèn)。ASCP過(guò)程中監(jiān)測(cè)泵壓，阻斷無(wú)名動(dòng)脈通過(guò)右側(cè)腋動(dòng)脈進(jìn)行單側(cè)腦灌注時(shí)流量一般設(shè)定5～10 ml/kg*min并維持泵壓<80 mmHg，Willis環(huán)完整情況下右側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓應(yīng)有讀數(shù)（10～25 mmHg），如果流量低而泵壓高，及時(shí)檢查回路排除管路問(wèn)題可在左頸總動(dòng)脈插管行雙側(cè)腦灌注。停循環(huán)時(shí)間>30 min者每10 min提醒外科醫(yī)生一次。下半身深低溫停循環(huán)（DHCA）結(jié)束后再次使用激素（甲強(qiáng)龍30 mg/kg）并適當(dāng)利尿，維持低溫灌注償還氧債直至混合靜脈血氧飽和度至85%以上視手術(shù)情況開(kāi)始緩慢復(fù)溫，肛溫26℃以下一般維持3℃～5℃的溫差復(fù)溫，并使用變溫水床和暖風(fēng)機(jī)。復(fù)溫過(guò)程頭部冰帽繼續(xù)維持，避免上下半身溫差過(guò)大。患者溫度大于28℃時(shí)適當(dāng)使用甘露醇脫水并減輕氧自由基造成損傷。

合理的液體管理和循環(huán)灌注、采用逐級(jí)緩和的升降溫策略等腦保護(hù)措施、并重視重要臟器的保護(hù)，是Cabrol手術(shù)治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層的體外循環(huán)的合理策略，可以有效改善預(yù)后。

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本文編輯：劉欣悅