代世韜，婁景盛，楊路加，侯愛生，郭曲練，曹江北

近年來，喉罩在臨床麻醉中的應用越來越廣泛。與傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管相比，喉罩通氣技術不僅可以使患者循環(huán)更穩(wěn)定[1]，而且操作簡單易學，還可避免氣管插管對氣道的損傷，從而減少術后下呼吸道并發(fā)癥，有利于患者術后恢復[2-3]。LMA SupremeTM喉罩和SLIPATM喉罩都是按照人體口咽部解剖結構塑型的一次性使用的新型喉罩，目前均在臨床中廣泛應用[4]，特別是在女性乳腺手術及婦科短小手術中的應用較多。由于這兩種喉罩各自的設計特點不同，在臨床麻醉應用及氣道管理時也存在明顯差別，但目前對其相關并發(fā)癥進行比較的報道鮮見[5]。本研究回顧性分析LMA SupremeTM和SLIPATM喉罩在成年女性全身麻醉氣道管理中的應用情況，以期為指導臨床合理使用喉罩，提高圍術期的安全性提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例檢索 通過DoCare麻醉信息管理系統(tǒng)(麥迪斯頓醫(yī)療科技有限公司)檢索2017年10月－2018年3月在解放軍總醫(yī)院使用喉罩的女性患者。限定詞條包括：麻醉方式選擇“全身麻醉”及“喉罩”，性別選擇“女性”，手術時間選擇“2017.10.01”至“2018.03.31”。

1.2 患者入選及剔除標準 所有通過麻醉信息系統(tǒng)檢索到的患者均入選本研究。剔除標準：患者年齡＜18歲或＞80歲；ASA分級為Ⅲ級以上(不包括Ⅲ級)；術后在ICU停留時間超過48h；術后48h內(nèi)重復氣管插管；術中因非喉罩原因(如通氣不佳)需更換氣管內(nèi)插管。

1.3 觀察指標 查詢病歷并記錄患者的基本信息(包括年齡、身高、體重、住院科室及手術類型)，喉罩類別、型號及喉罩通氣時間，術中是否更換為氣管插管；依據(jù)病程記錄及護理記錄單統(tǒng)計患者術后24h內(nèi)咽痛、聲音嘶啞及術后3d內(nèi)體溫超過38℃等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2017年10月－2018年3月在解放軍總醫(yī)院醫(yī)療樓手術區(qū)域共975例女性患者使用了LMA SupremeTM或SLIPATM喉罩，剔除年齡＜18歲及＞80歲者39例，術后因病情變化需進ICU且時間超過48h者4例，術后因病情需要重新插管或更換為氣管內(nèi)插管者8例，其余924例女性患者納入本研究。924例患者中，379例(41%)使用LMA SupremeTM喉罩(L組)，545例(59%)使用SLIPATM喉罩(S組)。其中L組年齡(46±14)歲，體重(56±9)kg，身高(158±9)cm，喉罩通氣時間(85±39)min；S組年齡(44±12)歲，體重(57±11)kg，身高(158±11)cm，喉罩通氣時間(81±40)min，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

924例患者中乳腺手術所占比例最高(35.3%)，其次為婦科手術(33.0%)。兩組患者手術科室分布見表1，其中使用LMA SupremeTM喉罩的患者中整形外科手術所占比例較高，而使用SLIPATM喉罩的患者中婦科手術所占比例較高(P＜0.05)。對于喉罩型號的選擇，L組均使用3#或4#喉罩，分別占28.5%(108/379)和71.5%(271/379)，S組均使用49#和51#喉罩，分別占86.4%(471/545)和13.6%(74/545)。

表1 兩組全麻女性患者科室分布[例(%)]Tab. 1 Department distribution of the two groups of female patients undergoing general anesthesia airway management [n(%)]

924例患者均在喉罩氣道管理下完成手術操作并在術后順利拔除喉罩。術后24h內(nèi)L組有5例(1.3%)出現(xiàn)明顯的聲音嘶啞，S組有9例(1.65%)出現(xiàn)明顯的聲音嘶啞，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.788)。術后3d內(nèi)，L組有12例(3.1%)、S組有19例(3.5%)體溫超過38℃，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.855)。經(jīng)霧化吸入及相關治療處理后，聲音嘶啞及體溫升高均得到了有效控制。

3 討 論

喉罩作為一種聲門上氣道管理工具，近年來的應用越來越廣泛。與傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管氣道管理技術相比，喉罩通氣具有操作簡單易學、氣道損傷小等優(yōu)點[6-7]。同時，隨著材料科學的進步以及氣道管理經(jīng)驗的積累，喉罩的應用不僅適應證越來越廣，而且隨著新技術的應用[8]，氣道管理效果也越來越好。不僅如此，作為臨床麻醉建立人工氣道的一項常規(guī)技術，喉罩氣道管理技術不僅在手術室內(nèi)擇期手術患者中得到了廣泛應用，在院內(nèi)外急救[9-10]甚至戰(zhàn)創(chuàng)傷等軍事醫(yī)學救治[11-13]時緊急氣道建立中也發(fā)揮著越來越重要的作用。

LMA SupremeTM和SLIPATM是目前臨床上最常用的兩種喉罩。LMA SupremeTM喉罩是LMA公司出品的第三代充氣型雙管喉罩，具有喉罩置入快捷，口腔黏膜損傷小，插管成功率高以及插管成功后氣道密閉壓好等優(yōu)點。SLIPATM喉罩則無需充氣，由于設計外形結構與咽喉部結構相吻合，故其氣道密閉效果好，置入成功后喉罩相對穩(wěn)定且不易移位。但SLIPATM喉罩由于材質(zhì)較硬、喉罩罩體相對較大，部分患者在置入時相對較為困難[14]，LMA SupremeTM則由于在麻醉及手術過程中易受多種因素影響而發(fā)生移位，從而影響通氣效果，故兩種喉罩在臨床使用過程中均存在各自明顯的優(yōu)缺點。

文獻報道，大量的乳腺?？萍皨D科患者行全身麻醉時采用喉罩進行氣道管理[15-16]。本研究結果顯示，采用喉罩進行人工氣道管理的女性患者以乳腺手術及婦科手術(包括腹腔鏡手術)為主，二者合計占比達71.5%。同時，喉罩還用于包括整形外科、腫瘤外科等其他科室手術患者全身麻醉的氣道管理。進一步分析顯示，在使用SLIPATM喉罩的患者中婦科手術所占比例較高，而使用LMA SupremeTM喉罩的患者中整形外科手術所占的比例較高，考慮可能與LMA SupremeTM喉罩和SLIPATM喉罩各自的設計理念存在較明顯的差別有關，也可能與麻醉醫(yī)師的使用習慣有關。雖然喉罩型號的選擇與患者體重明顯相關，但本研究中，使用4#LMA SupremeTM喉罩的患者明顯多于使用3#者，而使用51#SLIPATM喉罩的患者明顯少于使用49#者，出現(xiàn)這種差異的原因尚不清楚。但該結果提示我國女性人群使用LMA SupremeTM喉罩時可依據(jù)體重選擇合適的型號或更多地選擇4#喉罩，而使用SLIPATM喉罩時則可更多地選擇49#喉罩，這樣通?？蓾M足臨床工作的需求，獲得較好的氣道管理效果。

如何控制或盡可能避免氣管插管引起的相關并發(fā)癥特別是聲音嘶啞及咽喉部疼痛是提高全身麻醉患者術后恢復質(zhì)量的一個重要因素，而隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的提出，如何全方位地減輕患者圍術期的各種創(chuàng)傷從而達到高質(zhì)量的術后恢復已成為多學科關注的重點，因此，如何減輕氣管插管引起的術后相關并發(fā)癥逐漸受到了廣大麻醉醫(yī)生的重視。喉罩做為一種聲門上的氣道管理方式，由于其不刺激主氣管，可以明顯減輕由插管引起的術后咽喉部疼痛及聲音嘶啞等相關的并發(fā)癥[1,17]。目前喉罩使用過程中首次置管成功率及總體置管成功率均可達到較高的水平。Modir等[5]研究認為LMA SupremeTM的總體插管成功率為100%，而SLIPATM的總體插管成功率也達到了97%。本課題組前期的對照研究中二者的一次插管成功率分別為98%和90%，而所有患者最終均成功置入了相應的喉罩[4]。本研究雖然不能明確判斷喉罩置入的成功率，但結果中并未發(fā)現(xiàn)與喉罩使用相關的嚴重并發(fā)癥，氣道管理效果滿意。與喉罩使用密切相關的并發(fā)癥包括術后咽喉部疼痛，術后聲音嘶啞及誤吸引起的肺部炎癥等[3,18]，本組除術后咽喉部疼痛由于記錄不詳細無法統(tǒng)計以外，也有少部分患者術后出現(xiàn)了聲音嘶啞和體溫非預期升高的情況，但通過常規(guī)行霧化吸入及相關處理后，聲音嘶啞等癥狀均可得到有效控制，且非預期的體溫升高并無直接證據(jù)證明是由于喉罩使用引起的。

由于本研究為回顧性研究，雖然可以對喉罩使用的一些相關因素如學科分布進行詳細分析，但因病歷中對相關并發(fā)癥的記錄不全面，導致其術后并發(fā)癥結果與既往研究存在較大差別[4-5,19]。同時，本研究只分析了女性患者使用喉罩的情況及術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況。男性在生理解剖上與女性存在明顯差別，在喉罩使用包括型號選擇上可能與女性并不一致。因此，本研究結果僅反映了女性患者使用LMA SupremeTM和SLIPATM喉罩的情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，如果想獲得更全面的結果，需要進一步深入研究。

綜上所述，本研究結果表明，雖然LMA SupremeTM和SLIPATM各有優(yōu)缺點，但這兩種喉罩均可安全地應用于女性患者臨床麻醉的氣道管理，其中4#LMA SupremeTM和49#SLIPATM在臨床工作中更為常用，而應用兩種喉罩后導致的術后咽喉部疼痛、聲音嘶啞及術后異常發(fā)熱等無明顯差異，因此，選擇何種合適的喉罩建立人工氣道可能更多地取決于麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗與習慣。