馮向春 畢曉娜 孫印蘭 單若冰

新生兒ABO溶血病是引起新生兒高膽紅素血癥最常見因素之一，約占新生兒溶血病的85%[1]。據(jù)估計(jì)全球有15%的新生兒發(fā)生ABO溶血病，而中國高達(dá)27%[2]。新生兒溶血病合并膽紅素腦病可導(dǎo)致新生兒腦癱、智力低下、聽力障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)社會(huì)和家庭造成巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床路徑(clinical pathway，CP)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與程序，可控制醫(yī)療費(fèi)用，也保證了治療效果。我國2009年《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》制定的22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑中包括新生兒ABO血型不合溶血病的臨床路徑。2010年6月我院開始將臨床路徑應(yīng)用于新生兒ABO溶血病中，現(xiàn)已取得良好效果。本研究評(píng)估了臨床路徑在新生兒ABO溶血病中的管理效果。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：2007年1月—2016年12月在我院確診新生兒ABO溶血病患兒1 406例；其中2010年6月—2016年12月接受臨床路徑治療的1 037例患兒作為臨床路徑組，2007年1月—2010 年6月未實(shí)施臨床路徑的患兒369例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一診斷必須符合ICD 10母嬰ABO 血型不合溶血病疾病編碼(P55.101)；(2)當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理、也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)可以進(jìn)入路徑。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)新生兒小時(shí)膽紅素百分位列線圖(Bhutani曲線)，患兒膽紅素?cái)?shù)值達(dá)換血指標(biāo)，經(jīng)家長同意轉(zhuǎn)NICU治療者；(2)因各種原因患者自動(dòng)放棄或不能配合治療、觀察、檢查的患者；(3)合并其他疾病嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況，如嚴(yán)重的敗血癥、新生兒肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎等；(4)在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式需退出臨床路徑的。

2.方法

(1)新生兒ABO溶血病臨床路徑：采用2009年衛(wèi)生部印發(fā)的ABO血型不合溶血病臨床路徑表格，以時(shí)間為橫軸，以診斷性檢查、重要醫(yī)囑、主要護(hù)理工作、病情變異記錄等為縱軸，制訂的標(biāo)準(zhǔn)化治療、檢查和護(hù)理的計(jì)劃時(shí)間表[3]。

(2)實(shí)施方法：我院在實(shí)施臨床路徑后組建臨床路徑小組，成員為本科室的醫(yī)護(hù)人員，所有醫(yī)護(hù)人員均需掌握臨床路徑的理論并且進(jìn)行操作培訓(xùn)。具體步驟為：經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行簽名欄簽名。主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)并進(jìn)行滿意度調(diào)查。

(3)評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)價(jià)兩組患兒在住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、藥占比、家屬健康教育知曉率、護(hù)理滿意度等方面的差異。采用變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)度量兩組不同單位和(或)平均數(shù)之間的變異程度。計(jì)算公式為:CV =(標(biāo)準(zhǔn)差/平均值)× 100%

結(jié)果

1.一般情況：臨床路徑組1 037例，其中男485例，女552例；對(duì)照組369例，男179例，女190例。臨床路徑組胎齡低于對(duì)照組，出生體重、總膽紅素高于對(duì)照組，兩組在性別、日齡、胎齡、出生體重及病情上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒入院時(shí)基本情況比較

2.兩組患兒住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及各分項(xiàng)費(fèi)用的比較：臨床路徑組患兒住院天數(shù)、住院費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)及藥占比均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患兒平均住院天數(shù)及住院費(fèi)用的比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.兩組患兒住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及各分項(xiàng)費(fèi)用變異系數(shù)的比較(%)：與對(duì)照組相比，臨床路徑組患兒住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及各分項(xiàng)費(fèi)用變異系數(shù)均相對(duì)較低。見表3。

表3兩組患兒住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及各分項(xiàng)費(fèi)用變異系數(shù)的比較(%)

組別住院天數(shù)住院費(fèi)用 化驗(yàn)費(fèi)治療費(fèi)藥費(fèi)藥占比臨床路徑組25.324.234.329.731.631.1對(duì)照組32.534.736.429.856.332.0

4.兩組患兒家屬對(duì)醫(yī)護(hù)理滿意度及知曉率比較：臨床路徑組患兒家屬滿意度及知曉率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒家屬滿意度及知曉率比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討論

70年代末，為了制止不斷上漲的醫(yī)藥費(fèi)，美國最早將臨床路徑應(yīng)用于臨床，旨在控制日益高漲的醫(yī)藥費(fèi)，縮短患者的住院時(shí)間，提供兼顧效益-成本的高質(zhì)量治療和護(hù)理。2009年我國衛(wèi)生部借鑒國外臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)，改革支付方式，為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用啟動(dòng)了臨床路徑試點(diǎn)工作，并取得了滿意的效果。而我院在2010年初成立了臨床路徑管理委員會(huì)，指導(dǎo)小組及實(shí)施小組，個(gè)案管理者，于當(dāng)年6月全面推行新生兒ABO溶血病臨床路徑管理。

各種兒科疾病臨床路徑效果的研究顯示臨床路徑可提高患者生活質(zhì)量，包括及時(shí)有效的治療、高護(hù)理質(zhì)量、降低成本和安全的醫(yī)療保健等[3-6]。本研究通過對(duì)新生兒ABO溶血病臨床路徑實(shí)施前后進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)臨床路徑確實(shí)可縮短住院時(shí)間[(6.7±1.7)d vs(8.0±2.6)d]，減少治療費(fèi)用[(3 184.5±772.4)元vs(3 592.6±1 248.1)元]，這一結(jié)果與國內(nèi)外研究報(bào)道結(jié)果一致[6-8]。同時(shí)，該研究顯示觀察組患兒藥占比明顯較低，提示臨床路徑管理在一定程度上對(duì)用藥進(jìn)行了規(guī)范。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組患兒家長對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作滿意度較高，其原因可能與在臨床路徑管理中加大衛(wèi)生健康教育宣傳有關(guān)，使觀察組家屬學(xué)到較多疾病相關(guān)知識(shí)，醫(yī)患溝通增多，從而醫(yī)患關(guān)系比對(duì)照組融洽。嚴(yán)紅[9]等研究顯示某些病種應(yīng)用臨床路徑后，由于抗生素使用指征不明確，患者藥品費(fèi)用反而有所增加。徐淑娟[10]也發(fā)現(xiàn)部分病種按照臨床路徑實(shí)施增加了某些檢查項(xiàng)目，使得臨床路徑組費(fèi)用較對(duì)照組的收費(fèi)增多。本次研究中發(fā)現(xiàn)藥費(fèi)在臨床路徑實(shí)施前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明新生兒ABO溶血病臨床路徑的實(shí)施對(duì)藥費(fèi)的控制力欠佳，比如，路徑中兩類價(jià)格較高的藥物丙種球蛋白、白蛋白沒有明確規(guī)定選用標(biāo)準(zhǔn)，而在治療中由于每位醫(yī)師病情把握及家長理解不同，選擇用藥的權(quán)利較大。

盡管新生兒ABO溶血病臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)眾多，并在臨床中得到了廣泛的認(rèn)可，但是，在具體實(shí)施過程中存在各種各樣的問題，臨床路徑工作仍面臨著極大的挑戰(zhàn)。本次研究臨床路徑實(shí)施中發(fā)現(xiàn)以下問題：(1)因?yàn)榛颊叩牟∏槭菑?fù)雜的、動(dòng)態(tài)的，醫(yī)生需要及時(shí)對(duì)可能產(chǎn)生的變化做出臨床決策，而不是機(jī)械的實(shí)施，但是目前隨著電子臨床路徑的實(shí)施，很容易導(dǎo)致退出路徑，故臨床路徑文本需進(jìn)一步改善。(2)現(xiàn)有臨床路徑關(guān)注更多的是醫(yī)療，而忽視護(hù)理的作用，對(duì)護(hù)理人員而言臨床路徑應(yīng)用版本的可行性和適用性較差，護(hù)士參與的積極性較差。(3)臨床路徑的實(shí)施給醫(yī)務(wù)人員增加了表格填寫、變異分析等一系列工作，造成了工作量的增長，相對(duì)而言是一個(gè)極大的負(fù)擔(dān)，建議加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理。(4)疾病變異繁多，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)變異記錄數(shù)據(jù)的收集管理及分析，為指導(dǎo)臨床路徑文本的修改提供參考和依據(jù)。(5)對(duì)路徑中的藥物使用規(guī)定明確的選用標(biāo)準(zhǔn)以減少主觀因素導(dǎo)致的費(fèi)用增加。

總之，本次研究表明臨床路徑的方法確實(shí)值得在新生兒ABO溶血病中推廣應(yīng)用，可有效治療患兒，降低成本，提高家屬護(hù)理滿意度，但在臨床實(shí)施中仍需具體情況具體分析。