鐘華 蔣云山 姜紅艷

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年全球約有130萬(wàn)左右的婦女患病，同時(shí)每年約有41萬(wàn)的患者死于乳腺癌，嚴(yán)重威脅婦女的生命健康[1-2]。乳腺癌的早期診斷是乳腺癌診治的關(guān)鍵。其中X線和超聲是早期乳腺癌患者最為常用的影像學(xué)檢查技術(shù)。目前病理上一般將乳腺癌分為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型、Her2陽(yáng)性型以及三陰性型，而不同的影像學(xué)檢查在不同的分子病理亞型乳腺癌診斷的檢出率上是否存在差異，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究擬通過(guò)比較不同分子亞型乳腺癌在X線和超聲BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性的差異情況，以期為提高乳腺癌早期診斷準(zhǔn)確性提供參考。

資料與和方法

1.臨床資料：選擇2014年5月—2017年5月我院收治的乳腺癌患者346例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌；(2)術(shù)前接受乳腺X線和超聲檢查，且影像資料齊全；(3)根據(jù)病理分型做出不同的分子亞型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理分型不明確；(2)術(shù)前影像資料不齊全；根據(jù)病理分子分型其中Luminal A型92例，Luminal B型128例，Her2陽(yáng)性73例，三陰性型53例?；颊吣挲g在28～64歲之間，中位年齡為44歲。

2.檢查方法：

(1)乳腺X線攝影采用SIEME-MAMMOMAT全數(shù)字化乳腺X線機(jī)，檢查方法參照《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范 (2013 版)》[3]，常規(guī)拍攝雙側(cè)乳房?jī)?nèi)外側(cè)斜位以及軸位片，診斷中首先根據(jù)腺體致密程度對(duì)乳腺組織進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)腫塊后對(duì)其邊界、形態(tài)、密度、周?chē)Y(jié)構(gòu)以及軟組織有無(wú)鈣化等情況進(jìn)行評(píng)估記錄。乳腺X線檢查均采用同一設(shè)備，以保證研究過(guò)程中X線診斷設(shè)備的一致性。檢查醫(yī)師及診斷醫(yī)師為具有高年資主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)師進(jìn)行，以保證診斷的一致性。

(2)乳腺超聲檢查采用PHILIPS-IU 22超聲診斷儀進(jìn)行檢查，檢查方法參照《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范 (2013 版)》?；颊咂脚P位或側(cè)臥位，充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩，先以乳頭為中心進(jìn)行放射狀掃描，之后再行橫切面檢查，每次檢查均與前次有重疊，以保證掃查的完整性，同時(shí)檢查腋窩淋巴結(jié)情況。發(fā)現(xiàn)腫塊后對(duì)病灶及其周?chē)鷧^(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)掃查，觀察病灶大小、位置或邊界、形態(tài)、密度、周?chē)Y(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲以及有無(wú)鈣化等。然后采用彩色多普勒超聲觀察病灶內(nèi)部及其周?chē)难髯呦蜻M(jìn)行分布，并在多普勒頻譜上對(duì)相關(guān)血流參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。乳腺超聲檢查均采用同一設(shè)備，由主治醫(yī)師以上資格的高年資醫(yī)師進(jìn)行，以保證診斷的一致性。

3.結(jié)果判斷：所有納入檢查的乳腺超聲和X線攝影均進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)[4]。通過(guò)計(jì)算BI-RADS分類(lèi)4-5類(lèi)的例數(shù)所占比例評(píng)估BI-RADS分類(lèi)的準(zhǔn)確性，計(jì)算公式為：分類(lèi)準(zhǔn)確率=BI-RADS分類(lèi)4-5類(lèi)的例數(shù) /各分子亞型乳腺癌總例數(shù)×100%。并在計(jì)算時(shí)分別計(jì)算X線和超聲兩種檢查的準(zhǔn)確率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比(%)表示，采用成組χ2檢驗(yàn)或Fisher概率精確法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.不同分子亞型乳腺癌超聲檢查BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性比較：超聲BI-RADS分類(lèi)4-5類(lèi)的準(zhǔn)確率在Luminal A型、Luminal B型、Her2陽(yáng)性、三陰性型乳腺癌中分別為84.8%、94.5%、90.4%、90.6%，四種分子亞型之間的分類(lèi)準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1不同分子亞型乳腺癌超聲檢查BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性比較

分子亞型例數(shù)超聲檢查BI-RADS分類(lèi)1-3類(lèi)(n)4-5類(lèi)(n)分類(lèi)準(zhǔn)確率n(%)Luminal A型92147878(84.8)Luminal B型1287121121(94.5)Her2陽(yáng)性型7376666(90.4)三陰性型5354848(90.6)合計(jì)34633313313(90.5)

2.不同分子亞型X線攝影檢查BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性比較：X線BI-RADS分類(lèi)4-5類(lèi)的準(zhǔn)確率在Luminal A型、Luminal B型、Her2陽(yáng)性、三陰性型乳腺癌中分別為81.5%、68.0%、93.2%、81.1%，四種分子亞型之間的分類(lèi)準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中在Luminal B型中的分類(lèi)準(zhǔn)確率顯著低于其他三型(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2不同分子亞型X線攝影檢查BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性比較

分子亞型例數(shù)X線攝影檢查BI-RADS分類(lèi)1-3類(lèi)(n)4-5類(lèi)(n)分類(lèi)準(zhǔn)確率n(%)?Luminal A型92177575(81.5)aLuminal B型128418787(68.0)Her2陽(yáng)性型7356868(93.2)b三陰性型53104343(81.1)c合計(jì)34673273273(78.9)

注：四組分子亞型之間比較，*P<0.001；a與Luminal B型比較，P=0.034；b與Luminal B型比較，P<0.001；c與Luminal B型比較，P=0.042

3.不同分子亞型超聲及X線攝影檢查BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性比較：X線和超聲BI-RADS分類(lèi)4-5類(lèi)的準(zhǔn)確率，在Her2陽(yáng)性型、Luminal A型和三陰性乳腺癌中分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在Luminal B型乳腺癌中，超聲BI-RADS分類(lèi)4-5類(lèi)的準(zhǔn)確率(94.5%)顯著高于X線(68.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

X線和超聲檢查是臨床上乳腺疾病診斷的常規(guī)檢查，對(duì)乳腺疾病均有較高的診斷價(jià)值。乳腺超聲適用于任何年齡段人群，尤其對(duì)致密型腺體具有較高診斷敏感度，能夠準(zhǔn)確描述病變的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界以及囊實(shí)性等信息，同時(shí)彩色多普勒的血流信號(hào)分析功能能夠?yàn)椴∽兞紣盒缘蔫b別提供一定的依據(jù)。乳腺 X線檢查常適用于40歲及以上的女性，對(duì)脂肪型乳腺病變具有較高的診斷價(jià)值，而且對(duì)部分超聲檢查不敏感的異常鈣化灶也具有較高的診斷敏感度[5]。

乳腺癌的影像學(xué)改變均有其一定的病理和分子生物學(xué)基礎(chǔ)，不同的分子亞型乳腺癌組織在腫瘤組織病理學(xué)改變有所不同，進(jìn)而可能影響其影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)不同的影像學(xué)由于原理不同，因此可能導(dǎo)致不同影像學(xué)技術(shù)在不同分子亞型乳腺癌診斷上的差異。本研究結(jié)果表明超聲對(duì)不同分子亞型乳腺癌診斷的檢出率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[6]認(rèn)為不同分子亞型乳腺癌在超聲圖像特征方面具有一定的差異。也有研究[7]顯示乳腺癌超聲圖像的特征與免疫組化指標(biāo)存在一定的關(guān)聯(lián)性。而本研究對(duì)比的并非是超聲特征，而是以BI-RADS分級(jí)為基礎(chǔ)的分類(lèi)準(zhǔn)確率。超聲的BI-RADS分級(jí)主要依據(jù)病變的邊界、形狀、組織回聲以及內(nèi)部血供等方面進(jìn)行評(píng)估，因此盡管區(qū)分分子亞型的指標(biāo)可能對(duì)超聲影像特征產(chǎn)生一定影響，但對(duì)BI-RADS超聲分級(jí)的評(píng)估影響不大，可能與超聲檢查的均衡性相關(guān)[8]。

有證據(jù)表明常規(guī)開(kāi)展乳腺X線篩查，能夠降低乳腺癌死亡率，因此各專(zhuān)家組也制定了相應(yīng)的篩查指南[9]。然而X線檢查對(duì)乳腺病變的診斷效能受腺體密度影響較大。本研究通過(guò)分析不同分子亞型的乳腺X線結(jié)果，發(fā)現(xiàn)X線對(duì)在乳腺癌的BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性以Her2陽(yáng)性型最高，Luminal A型和三陰性次之，而Luminal B型最低，提示X線檢查對(duì)不同病理分子亞型乳腺癌的診斷敏感性存在差異。Sihto等[10]研究結(jié)果表明X線檢查在四種分子亞型乳腺癌的診斷符合率比較中，Luminal B型的診斷符合率最低，且與其他三種分子亞型乳腺癌的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與本研究結(jié)果相同。同時(shí)本研究進(jìn)一步分析B超和X線在不同分子亞型乳腺癌的BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性比較，結(jié)果表明兩種檢查方法在Her2陽(yáng)性型、Luminal A型和三陰性乳腺癌的BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而超聲在Luminal B型乳腺癌的BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性顯著高于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析這一現(xiàn)象可能與如下因素有關(guān)：(1)Luminal B型乳腺癌顯著的病理學(xué)特征是以ER陽(yáng)性為主，具有高增殖性，高分級(jí)患者對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)性較差，因此侵襲性更強(qiáng)。腫瘤實(shí)質(zhì)向周?chē)M織浸潤(rùn)的同時(shí)會(huì)伴有不同程度的間質(zhì)反應(yīng)，在超聲圖像上可表現(xiàn)為毛刺征或高回聲暈等聲像學(xué)特征，因而較為容易發(fā)現(xiàn)。而X線檢查對(duì)致密型腫塊診斷效率更高，但對(duì)侵襲性較強(qiáng)的腫塊受其密度均衡性影響，X線對(duì)其診斷效率要低于超聲；(2)絕大多數(shù)亞洲女性的乳腺均為致密型乳腺，而X線對(duì)有腫塊但又不伴有鈣化的乳腺癌往往容易出現(xiàn)漏診。有研究[6]證實(shí)，ER陽(yáng)性的Luminal B型乳腺癌較其他分子亞型的乳腺癌患者更少出現(xiàn)鈣化，這種分子生物學(xué)特性也可能是X線易漏診的原因之一。韓曉蓉等[11]研究結(jié)果表明X線檢查對(duì)Luminal B型乳腺癌的診斷符合率較低，漏診率較高，表明X線檢查對(duì)亞洲女性并不是最佳的篩查手段，因此有必要普及早期的超聲篩查或聯(lián)合檢查以提高早期乳腺癌的檢出率。

綜上所述,X線檢查對(duì)不同分子亞型的乳腺癌患者BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性存在差異，其中Luminal B型乳腺癌的BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性最低，而超聲檢查對(duì)不同分子亞型的乳腺癌患者BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性無(wú)顯著差異，且對(duì)Luminal B型乳腺癌的BI-RADS分類(lèi)準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于X線。