崔艷雙 余世強(qiáng) 王嬋麗 梁惠映

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是誘發(fā)宮頸癌及宮頸癌前病變的關(guān)鍵因素，尤其是高危型HPV感染，對于高危型HPV的早期篩查已成為預(yù)防宮頸癌變的重要手段[1,2]。然而，并非所有感染高危型HPV的女性均會發(fā)展為宮頸癌，多數(shù)患者依靠自身免疫作用可自行清除，但少數(shù)患者已出現(xiàn)持續(xù)感染，使之成為宮頸癌的高風(fēng)險人群[3]。女性陰道是由陰道生理結(jié)構(gòu)、陰道菌群、免疫功能所構(gòu)成的微生態(tài)系統(tǒng)，在抵抗病原菌感染、抑制炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。一旦出現(xiàn)高危型HPV感染，患者往往會出現(xiàn)陰道菌群失調(diào)，免疫功能下降，而三者共同作用下，導(dǎo)致易發(fā)宮頸癌[4,5]。本研究通過對比高危型HPV陽性及陰性生殖道感染患者的陰道微生態(tài)及宮頸局部細(xì)胞免疫的改變，探討高危型HPV對陰道微生態(tài)及宮頸局部細(xì)胞免疫的影響，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.研究對象:選取2015年5月—2017年5月因?qū)m頸炎于我院婦科門診就診治療的女性患者240例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年美國CDC推薦的宮頸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：肉眼可見宮頸管流出或棉拭子有膿性或黏液膿性分泌物，或持續(xù)的宮頸管出血；(2)月經(jīng)規(guī)律，且有性生活史者；(3)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠及哺乳期女性；(2)入組前3個月內(nèi)未接受免疫治療及抗病毒治療者；(3)宮頸手術(shù)史及子宮切除史者；(4)合并免疫功能障礙、惡性腫瘤、內(nèi)分泌或其他系統(tǒng)疾病者；(5)既往或持續(xù)HPV感染者。240例患者均行HPV檢查，根據(jù)是否感染高危型HPV，分為觀察組(高危型HPV陽性)和對照組(高危型HPV陰性)，其中，觀察組94例，年齡24～67歲，平均(43.6±8.3)歲；對照組146例，年齡22～65歲，平均(44.3±9.1)歲；兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.研究方法

(1)HPV檢測:采用擴(kuò)陰器暴露宮頸，清潔宮頸表面分泌物，取專用無菌棉拭子于宮頸管內(nèi)順時針方向旋轉(zhuǎn)3周，置入專用細(xì)胞保存液內(nèi)，備檢。HPV檢測采用凱普生物HPV分型檢測試劑盒進(jìn)行，可檢測21種HPV亞型，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 等 13 種高危型及HPV 6、11、42、43、44 等5種低危型HPV，實驗操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

(2)陰道微生態(tài)平衡檢測:無菌窺陰器暴露宮頸與陰道，采集足量分泌物，陰道微生態(tài)平衡檢測采用北京中生金域診斷技術(shù)有限公司的陰道微生態(tài)聯(lián)合測定試劑盒進(jìn)行，包括白細(xì)胞酯酶(LE)、過氧化氫(H2O2)、唾液酸苷酶活性(SNA)三項，其中，以SNA顯紅色或紫色為陽性，LE顯綠色或藍(lán)色為陽性，H2O2<2mmol/L呈藍(lán)色。三者均為陰性者為陰道微生態(tài)環(huán)境正常，出現(xiàn)一項陽性者診斷為陰道微生態(tài)失調(diào)。

(3)陰道微生態(tài)檢測[6]:取無菌長棉簽3支，刮取患者陰道側(cè)壁上1/3段分泌物，1支置于盛有生理鹽水的無菌管內(nèi)用于滴蟲、支原體、衣原體、解脲脲原體感染檢測；1支滴加10%KOH溶液，觀察是否出現(xiàn)氨氣味；1支用于制作涂片，行革蘭染色，觀察陰道內(nèi)乳酸桿菌、線索細(xì)胞、霉菌等分布情況。

(4)宮頸局部細(xì)胞免疫檢測:采用擴(kuò)陰器暴露宮頸，清潔宮頸表面分泌物，取無菌采樣刷沿順時針方向于宮頸內(nèi)旋轉(zhuǎn)5周，置于盛有1 ml生理鹽水的無菌EP管內(nèi)，1 500 rpm離心10 min，棄去上清，后加入2 ml生理鹽水重懸下層細(xì)胞，置于含肝素的抗凝管中，上流式細(xì)胞儀檢測。

3.觀察指標(biāo):所有患者入院后分別于陰道、宮頸處取樣；行HPV檢測，了解高危型HPV感染現(xiàn)狀，根據(jù)是否有高危型HPV感染分組；觀察并比較觀察組和對照組患者陰道微生態(tài)變化情況，包括乳酸桿菌、線索細(xì)胞、霉菌、滴蟲、支原體、衣原體、解脲脲原體等；觀察并比較兩組患者宮頸局部CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞分布情況，評估宮頸局部細(xì)胞免疫功能。

4.統(tǒng)計學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理分析，其中，計數(shù)資料以率表示，組間比較

結(jié)果

1.我院高危型HPV感染情況:我院高危型HPV感染情況如表1，高危型HPV感染患者94例，高危型HPV陽性率為39.2%，其中，以HPV16的檢出率最高，占57.4%，其次為HPV52，占19.1%。

表1 我院高危型HPV感染情況

2.兩組患者陰道微生態(tài)變化情況比較:觀察組患者乳酸桿菌異常、細(xì)菌性陰道炎、衣原體、解脲脲原體陽性率及陰道微生態(tài)失調(diào)率較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者霉菌、支原體、滴蟲陽性率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者陰道微生態(tài)變化情況比較[n,(%)]

注：*與對照組比較，P<0.05

3.兩組患者宮頸病變及宮頸局部細(xì)胞免疫功能比較:觀察組患者檢出慢性宮頸炎37例、CINⅠ22例、CINⅡ16例、CINⅢ19例；對照組檢出慢性宮頸炎84例、CINⅠ38例、CINⅡ14例、CINⅢ10例。觀察組患者宮頸病變嚴(yán)重程度較對照組顯著升高(χ2=14.881，P=0.002)。觀察組患者CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD4+T / CD8+T較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者CD8+T淋巴細(xì)胞比例間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者宮頸局部細(xì)胞免疫功能比較

注：*與對照組比較，P<0.05

4.高危型HPV感染與陰道微生態(tài)改變、宮頸細(xì)胞免疫功能的相關(guān)性分析:高危型HPV感染與乳酸桿菌、細(xì)菌性陰道炎、衣原體、解脲脲原體感染陽性呈正相關(guān)性，與宮頸局部CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD4+T / CD8+T呈負(fù)相關(guān)性，相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4高危型HPV感染與陰道微生態(tài)改變、宮頸細(xì)胞免疫功能的相關(guān)性分析

指標(biāo)相關(guān)系數(shù)乳酸桿菌?0.332細(xì)菌性陰道炎?0.252衣原體?0.240解脲脲原體?0.319CD4+ T淋巴細(xì)胞比例?-0.289CD4+ T / CD8+ T?-0.422

注：*P<0.05

討論

目前研究顯示，導(dǎo)致生殖道感染的HPV約有40余種，依據(jù)其引起宮頸病變的嚴(yán)重程度分型，高危型主要包括HPV 16、18、53、52、31、33等亞型，是誘發(fā)宮頸癌的主要病原菌，低危型主要包括HPV 6、11、42、43、44 等，多與尖銳濕疣等良性病變有關(guān)[7]。本院收治的240例生殖道感染患者，高危型HPV感染率為39.2%，與謝建萍[8]等報道相近，其中以HPV16亞型最多，其次為HPV 52亞型。

陰道微生態(tài)平衡是女性生殖系統(tǒng)健康的重要保障。機(jī)體一旦出現(xiàn)高危型HPV入侵，往往使得厭氧菌的過度生長，導(dǎo)致陰道菌群失調(diào)，進(jìn)而誘發(fā)宮頸細(xì)胞學(xué)的變化[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者乳酸桿菌、細(xì)菌性陰道炎、衣原體、解脲脲原體陽性率較對照組顯著升高。乳酸桿菌是陰道微生態(tài)的優(yōu)勢菌，其可抑制病原體入侵及生殖道腫瘤的發(fā)生，同時，激活黏膜免疫系統(tǒng)，及時清除致病菌，而在高危型HPV感染時，乳酸桿菌生長受到抑制，臨床檢測異常率顯著升高。乳酸桿菌的減少，使得機(jī)體喪失對條件致病菌的屏障作用，進(jìn)而使得衣原體、解脲脲原體、厭氧菌等致病微生物的大量繁殖，陰道內(nèi)環(huán)境pH顯著升高，且炎性反應(yīng)所致的生殖道黏膜上皮細(xì)胞損壞，使得HPV持續(xù)感染，加之各類厭氧菌代謝產(chǎn)生的亞硝基胺的致癌作用，加速宮頸上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步增加宮頸癌變的風(fēng)險[10]。但對于霉菌、支原體、滴蟲陽性率而言，兩組間并未出現(xiàn)明顯差異，提示高危型HPV感染與霉菌、支原體、滴蟲感染無關(guān)，與努爾比亞[11]等報道一致。但文彩荷[12]等對964例生殖道感染患者研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染與假絲酵母菌、陰道毛滴蟲、人型支原體均有相關(guān)性。

細(xì)胞免疫是抗腫瘤免疫反應(yīng)的主要形式，其中，T細(xì)胞作為主要參與者，在免疫平衡維持和免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。T細(xì)胞根據(jù)表面抗原的差異又分為CD4+和CD8+兩種，其中，CD8+T細(xì)胞屬于輔助性T細(xì)胞，參與抗腫瘤免疫應(yīng)答，CD4+T細(xì)胞包括細(xì)胞毒性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞，主要參與炎癥反應(yīng)，而CD4+T/CD8+T則代表免疫調(diào)節(jié)與炎癥反應(yīng)的平衡[13,14]。研究顯示，宮頸癌前病變或癌變時宮頸組織 T 細(xì)胞亞群會出現(xiàn)紊亂。Monnier-Benoit[15]等報道可自然緩解的CINⅠ患者CD4+的表達(dá)及 CD4+/CD8+比值均顯著高于進(jìn)展的CINⅡ和CINⅢ，且T細(xì)胞免疫與HR-HPV感染有關(guān)。近年來宮頸分泌物及脫落細(xì)胞中T細(xì)胞分型與HPV感染的報道也被提及。石婷婷等[16]報道在經(jīng)治療的HPV感染者宮頸分泌物CD4+水平升高，CD8+水平下降，提示免疫應(yīng)答增強(qiáng)，抑制作用減弱，有利于HPV的清除，表明宮頸細(xì)胞免疫的變化與HPV持續(xù)感染有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD4+T / CD8+T較對照組顯著降低，表明高危型HPV感染，減少輔助性T細(xì)胞比例，使得宮頸局部T細(xì)胞亞群紊亂，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)作用失衡。

綜上所述，高危型HPV感染在生殖道感染女性患者中較為常見，其會加重患者陰道微生態(tài)紊亂程度，同時降低宮頸局部細(xì)胞免疫功能，從而導(dǎo)致病情惡化，增加宮頸癌發(fā)生的風(fēng)險。因此，對于高危型HPV感染者，應(yīng)及時了解陰道菌群和免疫功能情況，及早治療，改善陰道菌群和免疫功能紊亂，以有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。