霍文華 李智文

被動吸煙又稱“環(huán)境煙草煙霧暴露”或“吸二手煙”。2010年全球成人煙草調(diào)查中將被動吸煙定義為通常每周至少有1天曾暴露于環(huán)境煙草煙霧，結(jié)果顯示中國15歲及以上成年女性的吸煙率僅為2.4%，而二手煙暴露率則達(dá)71.6%[1]。因此，中國女性人群遭受煙草危害的主要途徑為被動吸煙。圍孕期婦女的被動吸煙暴露情況不容忽視，廣州婦產(chǎn)醫(yī)院對1 449名首次產(chǎn)前檢查的妊娠期婦女進(jìn)行問卷調(diào)查，60.2%的孕婦報告其丈夫是吸煙者[2]。葉酸(Folic acid)也稱維生素B9，是一種水溶性維生素，參與體內(nèi)多種一碳轉(zhuǎn)移反應(yīng)[3]，對于胎兒生長和器官形成有重要作用。妊娠期葉酸缺乏與多種不良妊娠結(jié)局、妊娠并發(fā)癥、先天畸形有關(guān)[4,5]。多項研究證實，主動吸煙可以導(dǎo)致體內(nèi)葉酸水平降低，而被動吸煙對于葉酸水平的影響尚在探討中，本文將就被動吸煙對于葉酸水平影響及可能的相關(guān)機(jī)制加以綜述，以期為進(jìn)一步的研究提供依據(jù)。

一、主動吸煙對葉酸的影響研究進(jìn)展

主動吸煙導(dǎo)致葉酸水平降低已經(jīng)被國內(nèi)外多項研究證實。國內(nèi)的專項研究有兩篇，周子逸等[6]針對中國農(nóng)村地區(qū)8 384名男性高血壓患者的橫斷面調(diào)查顯示，與從不吸煙者相比，現(xiàn)在吸煙者的葉酸水平顯著降低，而曾經(jīng)吸煙者葉酸水平下降差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示有吸煙接觸史的人應(yīng)補充葉酸，提高體內(nèi)葉酸水平，預(yù)防心腦血管事件。章斐然等[7]研究發(fā)現(xiàn)男性吸煙者血漿葉酸水平低于不吸煙者，并且隨著吸煙數(shù)量增加血漿葉酸水平降低。國外對于吸煙影響葉酸水平的研究較早也較為廣泛，有兩項研究在評價了葉酸水平的同時也評價了葉酸攝入情況，1994年一項針對西班牙老年男性的橫斷面研究就指出吸煙者的葉酸攝入缺乏，血漿和紅細(xì)胞葉酸水平低[8]；Vardavas等[9]針對502名農(nóng)民的大樣本量研究也得出了同樣的結(jié)論。另有研究也指出，葉酸水平的降低程度與吸煙的時間和數(shù)量有關(guān)。Piyathilake等[10]針對健康成人的橫斷面調(diào)查研究顯示采血前1小時內(nèi)吸煙者的葉酸水平低于更早吸煙者。意大利的一項針對獻(xiàn)血者的前瞻性調(diào)查結(jié)果顯示，每天吸煙多于9支將使紅細(xì)胞葉酸缺乏風(fēng)險增加2.9倍[11]。

針對吸煙影響育齡婦女葉酸水平的研究主要集中在國外：Ortega等[12]對319名18～35歲育齡婦女進(jìn)行膳食調(diào)查和血液采集，研究結(jié)果顯示吸煙者的葉酸攝入顯著低于不吸煙者，有煙草煙霧暴露者的葉酸水平顯著降低。Ozerol等[13]、McDonald等[14]對妊娠期婦女的研究結(jié)果均顯示吸煙組的葉酸顯著降低。van Wersch等[15]提出吸煙婦女的葉酸濃度在妊娠期持續(xù)降低，且在孕中晚期顯著低于不吸煙婦女。Coker等[16]調(diào)查了孕周大于37周的臨產(chǎn)期婦女，結(jié)果顯示吸煙者的全血葉酸水平顯著低于不吸煙者，Oncel等[17]指出母親吸煙導(dǎo)致新生兒血清葉酸顯著降低，并認(rèn)為可能與煙草煙霧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、細(xì)胞葉酸代謝和存儲能力改變、膳食習(xí)慣和葉酸增補依從性有關(guān)。上述研究均證實主動吸煙導(dǎo)致葉酸水平降低，且吸煙的時間、數(shù)量直接影響葉酸水平下降的程度，妊娠中晚期吸煙對于母體葉酸水平的影響更為顯著，且有可能影響新生兒體內(nèi)的葉酸水平。吸煙影響膳食習(xí)慣，煙草煙霧中的化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致葉酸及其代謝酶活性改變，抗氧化消耗等是普遍認(rèn)為的影響機(jī)制。

二、被動吸煙對葉酸的影響研究進(jìn)展

主動吸煙導(dǎo)致葉酸水平降低已被廣泛證實，而被動吸煙對于葉酸水平的影響尚不能明確定論[18]。目前被動吸煙與葉酸的專項人群研究有5篇，均來自國外研究。Mannino等[19]針對15歲及以上美國成人的一項大樣本人群調(diào)查將血清可替寧濃度 <15 ng/mL定義為環(huán)境煙草煙霧暴露，環(huán)境煙草煙霧高水平暴露(0.4 ～ 15 ng/mL)人群發(fā)生葉酸缺乏的風(fēng)險是低暴露(0.05 ～ 0.1 ng/mL)人群的1.5倍。2011年Wilson等[20]對2 218名6～18歲兒童的血清可替寧和葉酸水平進(jìn)行了檢測，回歸分析顯示血清可替寧濃度與葉酸水平存在顯著負(fù)關(guān)聯(lián)。Ortega等[12]研究者通過問卷調(diào)查方法對18～35歲婦女環(huán)境煙草煙霧暴露進(jìn)行評價，同時評價了紅細(xì)胞和血清葉酸，未發(fā)現(xiàn)被動吸煙者葉酸水平顯著降低。針對圍孕期婦女被動吸煙暴露的研究有兩篇：2014年P(guān)rasodjo等[21]研究者綜合評價了孕16周婦女的血清可替寧水平與全血葉酸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于無暴露者(低于檢出限以下)，被動吸煙者(檢出限～ 3 ng/mL)的葉酸水平降低，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；2016年Yila等[22]研究者對于日本孕早期婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被動吸煙暴露者(血漿可替寧濃度為1.2 ～ 65.2 nmol/L)發(fā)生葉酸水平不足的風(fēng)險是非暴露者(血漿可替寧濃度<1.2 nmol/L)的1.2倍。比較這5項研究(詳見表1)，未發(fā)現(xiàn)被動吸煙與葉酸水平顯著關(guān)聯(lián)的兩項研究樣本量相對較小，結(jié)果陽性的3項研究均為大樣本量人群研究，均顯示被動吸煙對葉酸水平的影響為弱關(guān)聯(lián)。

此外，現(xiàn)有研究對于環(huán)境煙草煙霧暴露的評價方法并不一致。問卷法和訪談法是最常見的環(huán)境煙草煙霧暴露評價方法，問卷能夠提供詳細(xì)的暴露來源、回顧性的暴露信息和長期暴露情況，簡單經(jīng)濟(jì)適合大樣本量研究。但是，問卷調(diào)查不能獲得環(huán)境煙草煙霧的濃度和時間對應(yīng)關(guān)系的客觀資料，且對于被動吸煙的評價目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化問卷，存在回憶偏倚[23]。標(biāo)志物水平檢測也是目前較常用的評價方法。人體內(nèi)的尼古丁(Nicotine，NIC)主要來自于主動吸煙和環(huán)境煙草煙霧暴露，食物來源的尼古丁含量較低，對于煙草暴露的評價影響不顯著[24]。尼古丁半衰期較短，在血液中為2小時，可替寧(Cotinine，COT)是尼古丁的主要代謝產(chǎn)物，能夠在血漿、尿液、唾液和頭發(fā)中檢測到?？商鎸幍陌胨テ诒饶峁哦￠L，成人非吸煙者體內(nèi)可替寧的半衰期為7～40 h，可以反映近幾天內(nèi)尼古丁的攝入水平，是最廣泛應(yīng)用的環(huán)境煙草煙霧暴露生物標(biāo)志物[23]。相較于血液和尿液，頭發(fā)具有無創(chuàng)采集、易于保存等優(yōu)點。頭發(fā)每個月的生長速度約為1 cm，隨著頭發(fā)生長可替寧在頭發(fā)中累積，特定節(jié)段的頭發(fā)反映了特定時間窗的累積暴露情況，頭發(fā)中的可替寧水平反映了煙草煙霧的長期、累積暴露[25]。

現(xiàn)有研究中有1篇是通過問卷進(jìn)行被動吸煙暴露評價，4篇通過血清或血漿中的可替寧進(jìn)行暴露評價，但尚無統(tǒng)一的可替寧濃度界值來區(qū)分主動吸煙與被動吸煙。血清中可替寧半衰期僅為1～2天，容易受到近兩天被動吸煙暴露情況的波動影響，不能反映長期被動吸煙暴露情況。相較于血液，頭發(fā)中的可替寧能夠反映長期的被動吸煙累積暴露情況，目前國內(nèi)外尚無針對頭發(fā)中的尼古丁和可替寧水平與葉酸代謝的關(guān)聯(lián)研究。

表1 被動吸煙與葉酸代謝相關(guān)研究

注：可替寧濃度單位為ang/ml，bnmol/L；吸煙組S，被動吸煙組ETS，非吸煙組NS；LOD為檢出下限；OR為比值比。

三、煙草煙霧暴露對葉酸影響的可能機(jī)制

多項研究指出吸煙者的葉酸水平顯著低于不吸煙者，目前普遍認(rèn)為的機(jī)制有三點：首先，吸煙影響膳食習(xí)慣、食欲和味覺，從而導(dǎo)致葉酸的營養(yǎng)攝入發(fā)生改變[18]。吸煙者傾向于低水平攝入纖維食物、多不飽和脂肪酸、蛋白、水果、蔬菜和抗氧化物質(zhì)(例如胡蘿卜素、維生素C)[15]，因此導(dǎo)致葉酸攝入減少。第二，煙草煙霧中的有機(jī)亞硝酸鹽、一氧化二氮和氰酸酯可以與血液循環(huán)中的葉酸和維生素B12反應(yīng)，轉(zhuǎn)化成滅活物質(zhì)，導(dǎo)致消耗增加[22]。第三，煙草煙霧中含有大量的自由基和氧化物，引起機(jī)體氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致DNA和細(xì)胞膜損傷，葉酸作為體內(nèi)的抗氧化物質(zhì)轉(zhuǎn)化增加[20]。盡管環(huán)境煙草煙霧的暴露劑量低于主動吸煙，但是環(huán)境煙霧中的側(cè)流煙霧是由于煙草不完全燃燒產(chǎn)生，毒性是主流煙霧的幾倍[26]。此外，有研究指出，與吸煙者每天相處幾個小時的被動吸煙者在飲食習(xí)慣和營養(yǎng)狀態(tài)方面也會受到影響[12]。因此，被動吸煙與葉酸水平的關(guān)聯(lián)在機(jī)制上存在生物學(xué)合理性，但目前尚缺乏機(jī)制和關(guān)聯(lián)方面的動物實驗研究。

四、展望

綜上所述，目前的研究證據(jù)表明圍孕期被動吸煙與體內(nèi)葉酸水平存在弱關(guān)聯(lián)，其可能的生物機(jī)制為煙草煙霧中的毒性物質(zhì)通過影響食物葉酸攝入、化學(xué)反應(yīng)消耗和轉(zhuǎn)化葉酸影響體內(nèi)葉酸營養(yǎng)狀態(tài)，這可能是被動吸煙影響妊娠結(jié)局的重要中間環(huán)節(jié)。但目前這一關(guān)聯(lián)及其機(jī)制研究方面尚缺乏動物實驗方面的驗證。此外，吸煙或被動吸煙對葉酸影響的效應(yīng)可能是慢性的累積效應(yīng)，而血清或血漿可替寧水平僅能反映短期內(nèi)的吸煙或被動吸煙暴露情況。目前大多數(shù)研究主要基于單次測定的標(biāo)志物，很難反映一段時間的累積暴露情況，未來這一領(lǐng)域需要基于較大規(guī)模人群、選擇反映長期暴露的標(biāo)志物(如頭發(fā)、指甲或血樣、尿樣連續(xù)監(jiān)測可替寧)，分析長期被動吸煙對于體內(nèi)葉酸水平影響及其可能機(jī)制的研究。