宋明慧

目前，宮頸癌是唯一一種能夠預(yù)防、降低病死率和早期治愈[1]的癌癥，我國每年有約14萬新發(fā)病例，占全球新發(fā)病例總數(shù)的三分之一[2]。高危人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)是致病主要病因，越來越多的學(xué)者關(guān)注HPV相關(guān)的基因、蛋白的異常表達(dá)，染色體端粒酶RNA基因(human telomerase gene,TERC)擴(kuò)增能夠阻止細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致宮頸病變[3]。人乳頭瘤病毒蛋白L1(human papilloma virus protein L1,HPVL1)是HPV結(jié)構(gòu)蛋白，當(dāng)HPV感染后HPVL1表達(dá)缺失，宿主無法對(duì)其進(jìn)行識(shí)別，不能產(chǎn)生抗體，也不能及時(shí)清除，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[4-5]。雖然TCT、HPV檢測互補(bǔ)了低敏感度、低特異度的缺點(diǎn)，但是為了了解感染HPV后的發(fā)展趨勢，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本研究探討TERC、HPVL1在篩查宮頸癌中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：2015年9月—2017年9月在我院婦科門診體檢有性生活的女性1 280例，排除妊娠期、月經(jīng)期、激素治療史、宮頸手術(shù)史，均進(jìn)行宮頸癌TCT篩查、HPV檢測。研究對(duì)象年齡(21～62)歲，平均(39.3±4.5)歲，TCT篩查、HPV、TERC、HPVL1檢測中任一項(xiàng)陽性結(jié)果者均進(jìn)行陰道鏡下活檢及病理學(xué)診斷，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

2.方法

(1)標(biāo)本采集：研究對(duì)象禁止性生活、禁浴及陰道沖洗24 h，毛刷在宮頸口順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)3～5周，分別用于TCT、HPV、TERC基因、HPVL1蛋白檢測。

(2)TCT檢測：新柏氏2000全自動(dòng)制片機(jī)(美國賽迪公司生產(chǎn)，型號(hào)ThinPrep 2000)處理，固定、染色，顯微鏡下閱片。

(3)HPV檢測：采用TM導(dǎo)流雜交檢測HPV-DNA，按照核酸分子快速雜交試劑盒說明(香港凱普生物公司)，檢測高危HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、CP8304)和低危HPV(6、11、42、43、44)。高危位點(diǎn)出現(xiàn)藍(lán)色為HPV陽性。

(4)TERC基因檢測：采用熒光原位雜交FISH技術(shù)(北京金菩嘉科技公司)，顯微鏡下每例觀察100個(gè)雜交信號(hào)強(qiáng)的細(xì)胞，正常細(xì)胞核為紅綠色信號(hào)各2個(gè)，而TERC基因異常擴(kuò)增時(shí)紅色、綠色信號(hào)分別大于2個(gè)。計(jì)算閾值=(異常細(xì)胞平均數(shù)+3×標(biāo)準(zhǔn)差)×100%。本研究對(duì)50例健康者宮頸細(xì)胞進(jìn)行FISH檢測，計(jì)算實(shí)驗(yàn)閾值為6%。因此檢測閾值結(jié)果>6%，為TERC基因陽性；若=6%，需要增加細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行檢測；若<6%為陰性。

(5)HPVL1蛋白檢測：采用免疫組化法(美國愛迪旺斯醫(yī)療公司)人乳頭瘤病毒檢測試劑盒，細(xì)胞核出現(xiàn)紅色為HPVL1陽性。

(6)陰道鏡活檢：暴露宮頸，進(jìn)行醋酸白試驗(yàn)、碘試驗(yàn)，在陽性部位活檢，深度達(dá)到宮頸上皮基底層，置于甲醛液中固定，行病理檢查。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0分析，各組間敏感度、特異度比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.TCT結(jié)果：1280例中，TCT異常者占25.2%(323/1 280)，包括非典型鱗狀上皮細(xì)胞14.2%(182/1 280)，低度鱗狀上皮病變8.2%(105/1 280)，高度鱗狀上皮病變2.8%(36/1 280)。HPV檢測結(jié)果顯示：1280例中HPV陽性者22.3%(286/1 280)，包括低危感染者1.0%(13/1 280)，高危感染者20.9%(267/1 280)，混合感染者0.5%(6/1 280)。TERC陽性者7.0%(90/1 280)，HPVL1陽性者4.7%(60/1 280)。

2.陰道鏡活檢結(jié)果：TCT、HPV檢查結(jié)果任一異常者進(jìn)行陰道鏡下活檢462例(36.1%)，病理結(jié)果：宮頸炎癥20%(256/1 280)，宮頸病變16.1%(206/1 280)。病變包括：CINⅠ5.3%(68/1 280)，CINⅡ5.9%(76/1 280)，CINⅢ3.9%(51/1 280)，鱗狀細(xì)胞癌(SCC)0.8%(11/1 280)。

3.診斷性試驗(yàn)結(jié)果：聯(lián)合篩查中TCT+HPV+TERC或HPVL1的約登指數(shù)最高，真實(shí)性最好。各種篩查方法指標(biāo)見表1。

表1 不同篩查方法的篩查指標(biāo)分析

4.宮頸癌TCT、HPV的表達(dá):隨著宮頸惡變嚴(yán)重程度增加，TCT、HPV陽性表達(dá)率上升，Normal、CINⅠ期、CINⅡ期、CINⅢ期、SCC各組間TCT、HPV陽性表達(dá)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 宮頸癌TCT、HPV的表達(dá)

5.宮頸癌TERC、HPVL1的表達(dá)：隨著宮頸惡變的嚴(yán)重程度增加，TERC基因檢測陽性率上升，HPVL1蛋白陽性表達(dá)下降，Normal、CINⅠ期、CINⅡ期、CINⅢ期、SCC各組間TERC、HPVL1陽性表達(dá)率分別比較 (P<0.05),見表3。

表3 宮頸癌TERC、HPVL1的表達(dá)

注：與HPVL1陽性率比較，*P<0.05

討論

宮頸癌篩查中TCT、HPV初篩敏感度較高，假陽性率高，因此HPV陽性患者需要分流檢測，提高宮頸癌篩查率。僅9%的患者HPV感染持續(xù)2年以上，臨床醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及準(zhǔn)確的治療，可以減少宮頸癌的發(fā)生[6-7]。HPVL1蛋白陽性表達(dá)具有誘發(fā)免疫細(xì)胞產(chǎn)生抗體清除感染細(xì)胞，但是當(dāng)HPV病毒整合到宿主細(xì)胞基因中，造成HPVL1殼蛋白表達(dá)缺損，宿主細(xì)胞不能產(chǎn)生抗體、無法識(shí)別并清除病變細(xì)胞，因此HPVL1蛋白可預(yù)測感染細(xì)胞的趨勢[8]。有研究[9-10]指出，在宮頸癌組織及轉(zhuǎn)移組織中TERC陽性表達(dá)隨腫瘤期級(jí)別升高而增加。因此TERC基因是評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)。①TERC基因檢測鑒別診斷宮頸癌病變的高度、低度準(zhǔn)確率達(dá)90%[14]，可以預(yù)測轉(zhuǎn)歸。②對(duì)宮頸病變治療后的效果評(píng)估。③對(duì)宮頸癌術(shù)后患者，早期預(yù)測復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

本研究結(jié)果顯示，隨著CIN病變加重，TERC基因檢測陽性率增加，本研究結(jié)果與馬玉蘭等[11]結(jié)果一致。本研究中TERC基因陽性85例(76例宮頸病變)，特異度較高，因此將TERC作為預(yù)測宮頸癌指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，隨著CIN病變加重，HPVL1蛋白陽性表達(dá)下降，說明免疫抗體減少，細(xì)胞免疫反應(yīng)減少，高危HPV持續(xù)感染，則發(fā)生CIN、宮頸癌的幾率增加，因此將HPVL1蛋白作為預(yù)測感染的趨勢。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)①單獨(dú)檢測TCT敏感度較高，但是特異度較低，考慮慢性炎癥刺激導(dǎo)致假陽性。②單獨(dú)檢測HPV特異性較低，考慮多數(shù)女性有一過性感染導(dǎo)致假陽性。③TERC、HPVL1單獨(dú)檢測時(shí)，敏感度低，但特異度較高，說明TERC、HPVL1單獨(dú)使用有局限性；若TERC、HPVL1分別聯(lián)合TCT或HPV檢測時(shí)靈敏度提高，但約登指數(shù)無明顯變化。④TCT聯(lián)合HPV檢測時(shí)，敏感度、特異度比單獨(dú)使用時(shí)均提高，約登指數(shù)較高。⑤TCT聯(lián)合HPV，聯(lián)合TERC或HPVL1檢測時(shí)，敏感度明顯提高，約登指數(shù)最高，說明此時(shí)真實(shí)性較好、準(zhǔn)確性較好，但由于TERC、HPVL1檢測成本較高，因此在經(jīng)濟(jì)條件允許情況下，建議TCT或HPV任一陽性患者均進(jìn)行TERC、HPVL1檢測評(píng)估病變風(fēng)險(xiǎn)，能夠指導(dǎo)臨床分流管理及治療。

綜上所述，HPV陽性檢測分流時(shí)，HPVL1能較好地預(yù)測宮頸癌變的情況；TERC能夠診斷宮頸癌的病變程度及預(yù)后情況。TCT+HPV聯(lián)合TERC或HPVL1檢測時(shí)，特異性及約登指數(shù)最高，可準(zhǔn)確地預(yù)測宮頸癌發(fā)生發(fā)展情況。