王燕 鄭婧

近年來(lái)隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(previous caesarean scar defect，PCSD)發(fā)生人數(shù)亦不斷增加[1]；患者以月經(jīng)周期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則流血及腰骶酸痛為主要臨床表現(xiàn)[2]，部分患者發(fā)生切口憩室妊娠，嚴(yán)重威脅生命安全。目前手術(shù)修補(bǔ)方案被廣泛用于PCSD臨床治療[3]，但在具體術(shù)式選擇方面尚缺乏明確定論。本次研究以我院2012年2月—2014年7月收治PCSD患者共120例作為研究對(duì)象，分別行宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式和經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式治療，比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，月經(jīng)恢復(fù)效果，治療前后子宮憩室寬度和深度，再次宮內(nèi)妊娠率及復(fù)發(fā)率等，探討兩種修補(bǔ)術(shù)式對(duì)PCSD患者月經(jīng)恢復(fù)情況、再次宮內(nèi)妊娠率及復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：研究對(duì)象選取我院2012年2月—2014年7月收治PCSD患者共120例，其中行宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式68例設(shè)為宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)組，行經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式共52例設(shè)為陰道修補(bǔ)術(shù)組；宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)組患者年齡28～37歲，平均年齡為(33.2±2.4)歲，平均孕次(2.9±0.9)次，剖宮產(chǎn)至發(fā)病時(shí)間(1.4±0.4)年，流血時(shí)間12～19 d，平均時(shí)間為(15.3±2.2)d，憩室長(zhǎng)度9～20 mm，平均(12.4±3.1)mm，憩室寬度6～13 mm，平均(9.1±1.4)mm，其中中度27例，重度41例；經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)組患者年齡26～36歲，平均年齡為(33.0±2.4)歲，平均孕次(2.9±0.9)次，剖宮產(chǎn)至發(fā)病時(shí)間(1.5±0.4)年，流血時(shí)間10～19 d，平均時(shí)間為(15.1±2.1)d，憩室長(zhǎng)度9～18 mm，平均(12.3±3.1)mm，憩室寬度6～15 mm，平均(9.2±1.4)mm，其中中度20例，重度32例；兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道超聲檢查剖宮產(chǎn)切口位置宮腔內(nèi)存在突向肌層無(wú)回聲區(qū)；②子宮輸卵管造影可見(jiàn)子宮前壁下段存在向外凸起憩室樣結(jié)構(gòu)；③年齡20～40歲；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患者或家屬知情同意。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①輕度PCSD；②子宮內(nèi)膜病變；③可引起類(lèi)似癥狀婦科疾病或血液系統(tǒng)疾病；④?chē)?yán)重臟器功能障礙；⑤臨床資料不全。

4.治療方法：兩組患者均在月經(jīng)結(jié)束后1周內(nèi)行手術(shù)治療；宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)組患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式，即在全麻下分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍左側(cè)約8 cm位置處建立操作孔，常規(guī)建立氣腹；腔鏡下探查腹腔及子宮下段，向下推壓膀胱至陰道前穹窿處；再放置宮腔鏡明確子宮切口憩室位置及范圍，提拉子宮下段菲薄處并將憩室徹底剪除，有效電凝止血后縫合肌層及膀胱反折腹膜[4]。經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)組患者采用經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式治療，即在硬膜外麻醉下取膀胱排空截石位，陰道拉鉤及宮頸鉗輔助下有效暴露宮頸、陰道前穹窿；待有效分離膀胱宮頸間隙后確定并暴露子宮瘢痕組織[5]，徹底切除薄弱凹陷處，清除殘留血液及凝血塊，依次縫合腹膜及陰道切口。

5.觀察指標(biāo)：①記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間及住院時(shí)間，計(jì)算平均值；②月經(jīng)恢復(fù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效，月經(jīng)時(shí)間<7 d；有效，月經(jīng)時(shí)間較之前縮短2 d以上，但仍>7 d；無(wú)效，月經(jīng)時(shí)間未見(jiàn)縮短；③采用經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮憩室寬度和深度，計(jì)算平均值；④隨訪12個(gè)月，記錄患者再次宮內(nèi)妊娠例數(shù)和術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)，計(jì)算百分比。

結(jié)果

1.兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較：經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)組手術(shù)時(shí)間顯著短于宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)組；宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)組；兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

注：與宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)組比較，*P<0.05

2.兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果比較：兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3.兩組患者治療前后子宮憩室寬度和深度比較：兩組患者治療后子宮憩室寬度和深度組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者治療后子宮憩室寬度和深度均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果比較

表3 兩組患者治療前后子宮憩室寬度和深度比較(mm)

注：與治療前比較，*P<0.05

4.兩組患者再次宮內(nèi)妊娠率和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較：兩組患者再次宮內(nèi)妊娠率和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表4 兩組患者再次宮內(nèi)妊娠率和復(fù)發(fā)率比較比較[例(%)]

討論

作為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥類(lèi)型之一，PCSD是指因子宮切口愈合遷延或障礙而導(dǎo)致形成與宮腔相連凹陷；流行病學(xué)研究顯示，PCSD發(fā)生率約為4%～10%[7-8]。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于PCSD發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為子宮切口愈合不良、血供障礙、局部感染及多次剖宮產(chǎn)與其關(guān)系密切[9，10]。PCSD患者子宮下段瘢痕組織凹陷形成活瓣效應(yīng)，易導(dǎo)致血流于該部位積聚，進(jìn)而誘發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道流血不盡等臨床癥狀，亦是子宮疤痕妊娠發(fā)生重要危險(xiǎn)因素之一[11]，嚴(yán)重影響患者身體健康及生活質(zhì)量。目前外科手術(shù)方案已成為PCSD主要治療手段，其中以宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式與經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式最為常見(jiàn)[12-13]，但選擇何種可使患者獲得最佳臨床收益尚存在一定爭(zhēng)議。

近年來(lái)腔鏡微創(chuàng)技術(shù)被廣泛用于婦科臨床治療，其中宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式治療PCSD可有效提高手術(shù)視野清晰度，準(zhǔn)確判斷病變位置及范圍，對(duì)于保證瘢痕切除效果具有重要意義[14]；同時(shí)術(shù)中直視下明確臟器毗鄰關(guān)系，通過(guò)充分下推膀胱可減少對(duì)周?chē)K器不必要損傷，特別適合于盆腔嚴(yán)重粘連患者[15]；但需要注意該術(shù)式對(duì)于手術(shù)操作及麻醉要求較高，且治療費(fèi)用相對(duì)昂貴[16]。而經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式通過(guò)自然腔道完成手術(shù)，術(shù)中操作簡(jiǎn)單，可徹底切除病變位置，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷程度降低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著加快，同時(shí)手術(shù)無(wú)需特殊設(shè)備輔助，有助于降低患者總治療費(fèi)用[17，18]。但大量臨床研究顯示，因手術(shù)視野較為狹窄，操作清晰度下降，部分盆腔嚴(yán)重粘連或合并宮頸肌瘤患者行經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)過(guò)程中，常無(wú)法有效分離膀胱宮頸間隙時(shí)，周?chē)K器醫(yī)源性損傷、陰道出血及盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[19，20]。

本次研究結(jié)果中，經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)組，說(shuō)明經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式用于PCSD治療術(shù)中操作較為簡(jiǎn)便，手術(shù)用時(shí)更少；而宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)組，說(shuō)明宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式治療PCSD有助于減少術(shù)中創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，與以往研究結(jié)果相一致[21]；兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果，治療后子宮憩室寬度和深度，再次宮內(nèi)妊娠率及復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則提示兩種修復(fù)術(shù)式治療PCSD在近遠(yuǎn)期療效方面較為接近，筆者認(rèn)為研究中涉及術(shù)式均適用于PCSD特別是具有生育要求患者。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式與經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式對(duì)PCSD臨床療效接近，但宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式可有效降低術(shù)中創(chuàng)傷程度，縮短術(shù)后陰道流血時(shí)間和住院時(shí)間，而經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式則具有術(shù)中操作簡(jiǎn)便，用時(shí)較短等優(yōu)勢(shì)；但因入選樣本量不足、隨訪時(shí)間短及單一中心等限制，所得結(jié)論還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。