郝靜 王永清

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常見的合并癥之一，2011年國家衛(wèi)生部發(fā)布了GDM診斷新標準[1]，根據(jù)以上診斷標準，我國GDM發(fā)病率為9.3%～17.1%,發(fā)病率有逐年上升趨勢，近年報道我國GDM的發(fā)病率達33.3%，與國外的發(fā)病率相近[2-3]。GDM增加巨大胎兒、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息風險，增加手術(shù)產(chǎn)率等不良妊娠結(jié)局。為了降低GDM所引起的并發(fā)癥,改善母兒預(yù)后,對臨近預(yù)產(chǎn)期的GDM孕婦進行引產(chǎn)是臨床的診療原則。2014年我國妊娠合并糖尿病診治指南建議對于血糖控制良好、無并發(fā)癥的GDM孕婦，到預(yù)產(chǎn)期未臨產(chǎn)則給予引產(chǎn)[4]。

隨著GDM病例數(shù)量的增多和逐漸的病例積累,對于GDM孕婦在預(yù)產(chǎn)期未臨產(chǎn)給予引產(chǎn)是否增加剖宮產(chǎn)率以及是否影響圍產(chǎn)結(jié)局的意見不一。因此，我們對本院既往病例進行回顧性分析，探討血糖控制良好、無并發(fā)癥的A1級GDM孕婦在預(yù)產(chǎn)期后不同的孕周引產(chǎn)對母兒結(jié)局的影響，進一步探討這部分GDM孕婦終止妊娠的合適時機。

資料與方法

1.資料來源：收集北京大學第三醫(yī)院產(chǎn)科2015年1月—2016年12月間妊娠40～41周的妊娠期糖尿病病例資料，所有病例均為引產(chǎn)后臨產(chǎn)分娩。

2.納入標準：(1)單胎，頭位，自然妊娠的初產(chǎn)婦；(2)引產(chǎn)孕周≥40 周，引產(chǎn)前未臨產(chǎn)，宮頸評分≤4分；(3)口服糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)確診為GDM；(4)孕期血糖控制良好，未使用胰島素控制血糖；(5)無糖尿病并發(fā)癥。

3.排除標準：(1)經(jīng)產(chǎn)婦；(2)多胎妊娠；(3)妊娠孕周<40周；(4)孕婦有腎炎、高血壓、自身免疫性疾病等合并癥；(5)糖尿病合并妊娠；血糖控制不滿意或需要使用胰島素控制血糖的GDM；(6)胎膜早破。

4.分組情況：符合入組標準的病例共287例，妊娠41～41+6周引產(chǎn)分娩者為妊娠41周引產(chǎn)組共103例，妊娠40～ 40+6周引產(chǎn)分娩者為對照組共184例。兩組病例分別在妊娠41周和妊娠40周開始促宮頸成熟并引產(chǎn)。研究收集上述兩組的病例資料，比較分析上述兩組的平均引產(chǎn)時間、平均住院日、剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)后出血率、新生兒體重、胎兒窘迫率及新生兒窒息等指標。

5.GDM診斷標準：對妊娠前無糖尿病病史和未做過血糖檢查的孕婦，在妊娠24～28周行OGTT。OGTT的方法：妊娠24～28周行75 g葡萄糖OGTT進行診斷，分別測定空腹血糖(FPG)及糖負荷后1 h、2 h血糖水平，設(shè)定標準為空腹血糖5.1 mmol/L、1 h血糖10.0 mmol/L、2 h血糖 8.5mmol/L，血糖值超過上述任何一項指標即可確診為GDM[5]。

6.引產(chǎn)方法：(1)兩組病人均以宮頸Bishop評分均≤4 分為入選標準，宮頸評分均由同一位醫(yī)生操作，以減少主觀上的誤差。(2)促宮頸成熟方法：均選用米索前列醇陰道放置，每次陰道放藥劑量為25 μg，放藥時不要將藥物壓成碎片。如6 h后仍無宮縮，行陰道檢查重新評價宮頸成熟度，再重復(fù)使用米索前列醇，如果前次放置的藥物未溶化、吸收，不宜再放，每日總量不超過50 μg。(3)如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4 h以上，并行陰道檢查證實米索前列醇已經(jīng)吸收。(4)使用米索前列醇者應(yīng)監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過頻，應(yīng)立即進行陰道檢查，并取出殘留藥物。

7.相關(guān)指標定義：

(1)胎兒窘迫：①胎心率出現(xiàn)異常：胎心率>160 次/分或者胎心率<110次/分，胎心監(jiān)護出現(xiàn)頻繁晚期減速或者重度變異減速；②羊水胎糞污染：發(fā)生羊水胎糞污染時多伴有胎心監(jiān)護異常[6]。

(2)新生兒窒息：新生兒Apgar評分1分鐘≤7 分，或5分鐘≤7 分，伴臍動脈血氣pH值<7.2；未取得臍動脈血氣分析結(jié)果的新生兒，Apgar評分≤7 分仍列入新生兒窒息的診斷[7]。

(3)產(chǎn)后出血：指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000 ml；嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1000 ml；難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血[8]。

(4)引產(chǎn)時間：指從第一次陰道上藥促宮頸成熟的時間開始，包括催產(chǎn)素引產(chǎn)的時間，直至臨產(chǎn)，此期間的間隔時間。

(5)嚴重軟產(chǎn)道的裂傷：會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷。

(6)血糖控制標準：GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在空腹≤5.3 mmol/L，餐后2 h血糖值≤6.7 mmol/L，特殊情況下可測餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L；夜間血糖不低于3.3 mmol/L；妊娠期HbAlc宜<5.5%[9]。血糖控制滿意一般需要滿足下列標準：血糖在上述正常范圍內(nèi)，尿酮體陰性，孕婦體重增長均勻，胎兒大小符合孕周。

結(jié)果

1.一般情況 比較兩組孕婦的年齡、體重指數(shù)及新生兒出生體重，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。妊娠41周引產(chǎn)組平均引產(chǎn)時間為(32.7±17.4)h、平均住院日為(5.5±1.6)d，對照組分別為(49.9±17.5)h和(6.6±1.7)d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組病例的一般情況比較

注：兩組比較，*P<0.01

2.剖宮產(chǎn)率比較 兩組孕婦的剖宮產(chǎn)率，妊娠41周引產(chǎn)組為19.4%(20/103)，對照組為20.1%(37/184)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在引產(chǎn)過程中因產(chǎn)科指征，包括產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫、引產(chǎn)失敗等行剖宮產(chǎn)終止妊娠，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

3.母兒其他情況比較 兩組的新生兒結(jié)局、產(chǎn)后出血、嚴重軟產(chǎn)道裂傷比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表2 兩組剖宮產(chǎn)指征比較

*內(nèi)含第二產(chǎn)程延長

表3 兩組的新生兒情況和嚴重的產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道的嚴重裂傷比較[例(%)]

討論

1.妊娠期糖尿病對母胎影響

妊娠期糖尿病的發(fā)生與妊娠期孕婦血糖代謝特點相關(guān)。在妊娠早、中期，胎兒通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，胎兒從母體獲取葡萄糖逐漸增加。孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加。孕期雌激素和孕激素水平升高，母體對葡萄糖的利用率增加。孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。到妊娠中、晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病、巨大兒、羊水過多、胎兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等母兒并發(fā)癥幾率增加，嚴重影響著孕產(chǎn)婦、圍生兒的安全[10]。隨著GDM的發(fā)病率逐年增高，給產(chǎn)科臨床和家庭帶來了沉重的負擔。所以，如何提高GDM孕婦分娩質(zhì)量,如何選擇適當?shù)慕K止妊娠時機，是產(chǎn)科面臨的重要課題。

2.妊娠期糖尿病孕婦管理

GDM確診后，治療原則為控制膳食、運動、胰島素治療的綜合療法。膳食控制是GDM的治療基礎(chǔ)，根據(jù)孕婦孕前BMI指數(shù)，控制膳食保證合理的體重增長。運動療法指每餐后30 min進行中等強度的運動。運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一。GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在空腹≤5.3 mmol/L，餐后2 h血糖值≤6.7 mmol/L，特殊情況下可測餐后1 h血糖≤ 7.8 mmol/L；夜間血糖不低于3.3 mmol/L ；妊娠期HbAlc宜<5.5%。如果空腹血糖或餐后2 h血糖高于妊娠期標準，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝人后血糖又超過妊娠期標準者，應(yīng)及時加用胰島素治療。尿酮體有助于及時發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一項敏感指標，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應(yīng)及時監(jiān)測尿酮體。

3.妊娠期糖尿病引產(chǎn)時機

目前，對妊娠足月血糖控制不理想的病例，在確定胎肺成熟的情況下進行引產(chǎn)沒有爭議。然而對無需胰島素藥物治療、血糖控制良好、無并發(fā)癥的妊娠期糖尿病引產(chǎn)時機存在爭議[11]。有學者建議GDM孕婦在足月后擇期引產(chǎn)以減少孕婦及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的風險[12]。引產(chǎn)前，對宮頸不成熟的病例需要先進行促宮頸成熟，臨床常用的促宮頸成熟方法包括小劑量催產(chǎn)素、地諾前列酮(普貝生)、米索前列醇、水囊等。米索前列醇是一種人工合成的前列腺素E1(PGE1)制劑，美國食品與藥品管理局(FDA)2002年批準米索前列醇用于妊娠中期促宮頸成熟和引產(chǎn)，而用于妊娠晚期促宮頸成熟雖未經(jīng)FDA 和中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局認證，但美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)2009年又重申了米索前列醇在產(chǎn)科領(lǐng)域使用的規(guī)范。參考(ACOG)2009年的規(guī)范并結(jié)合我國米索前列醇的臨床使用經(jīng)驗，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組經(jīng)多次討論，制定了米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應(yīng)用常規(guī)指南[13]。

在近年的臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)：血糖控制良好的GDM孕婦，決定在預(yù)產(chǎn)期后進行引產(chǎn)時，對于宮頸不成熟的病例，通常需要進行為時較長的促宮頸成熟，這不僅增加了平均住院日，影響床位周轉(zhuǎn)，也增加了孕婦和家屬的焦慮感，甚至由此導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。因此，我們嘗試對部分血糖控制良好、未用胰島素的GDM孕婦，在妊娠41周未臨產(chǎn)收入院時給予引產(chǎn)。

本研究中，對照組GDM孕婦妊娠40周開始引產(chǎn)，研究組GDM孕婦妊娠41周開始引產(chǎn)，妊娠41周引產(chǎn)組孕婦所需引產(chǎn)時間明顯短于對照組孕婦，兩組對比有顯著性差異。由于引產(chǎn)時間的延長，導(dǎo)致住院時間的延長，由此可能增加孕婦焦慮情緒，降低陰道分娩的信心，導(dǎo)致社會因素剖宮產(chǎn)率增加。妊娠41周開始引產(chǎn)平均住院日縮短、引產(chǎn)時間縮短也更符合衛(wèi)生經(jīng)濟學要求。

妊娠41周引產(chǎn)組及對照組在引產(chǎn)過程中因各種產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，兩組剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義，但在反復(fù)促宮頸成熟過程中應(yīng)考慮以下情況：(1)引產(chǎn)時間長可能導(dǎo)致子宮肌收縮乏力，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血的幾率增加，雖然該研究中兩組比較無統(tǒng)計學差異，但在臨床工作中，引產(chǎn)時間較長后改行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，需謹防產(chǎn)后出血的發(fā)生；(2)由于引產(chǎn)時間延長，陰道檢查次數(shù)增多等，均增加感染幾率，容易出現(xiàn)產(chǎn)程中發(fā)熱。而產(chǎn)程中母體發(fā)熱時，耗氧量增加，宮內(nèi)溫度上升，造成胎兒散熱異常，易導(dǎo)致胎兒缺氧，同時因產(chǎn)程中發(fā)熱而可疑宮內(nèi)感染，急診行剖宮產(chǎn)數(shù)量有所增高。本研究中，妊娠41周引產(chǎn)組孕婦因產(chǎn)時發(fā)熱作為剖宮產(chǎn)指征為30.0%,對照組孕婦為21.6%，兩組相比無統(tǒng)計學差異，但作為剖宮產(chǎn)指征，兩組均占有較高的比例。所以，正確判斷產(chǎn)時發(fā)熱的原因，減少因非宮內(nèi)感染性原因?qū)е碌钠蕦m產(chǎn)，進一步降低剖宮產(chǎn)率，是我們下一步的研究內(nèi)容[14]。

綜上所述，對于GDM孕婦，引產(chǎn)的時機不應(yīng)單純根據(jù)孕周而決定，應(yīng)綜合分析孕婦的情況，制定個體化的方案。GDM孕婦如果血糖正常、胎兒大小正常、胎兒宮內(nèi)情況良好，根據(jù)宮頸Bishop評分(評分≥6分為宮頸成熟的標準)，宮頸成熟的孕婦可以期待自然發(fā)動分娩，留意產(chǎn)兆，并加強圍產(chǎn)期監(jiān)測。宮頸不成熟的孕婦，不意味著沒有試產(chǎn)機會，可以加強監(jiān)測，定期評估母兒情況，無產(chǎn)科手術(shù)指征的GDM患者,仍然期待其陰道分娩，發(fā)現(xiàn)異常立即終止妊娠，如無異常可繼續(xù)妊娠等待自然發(fā)動宮縮，對于孕41周仍未能自然發(fā)動宮縮孕婦選擇引產(chǎn)。

總之，完善的孕期管理，適時選擇終止妊娠的時機，有助于提高GDM引產(chǎn)的成功率，對降低剖宮產(chǎn)率有著極其重要的意義。