毛邱嫻 周敬珍 李立恒

國內(nèi)人工流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率居高不下，導致前置胎盤、胎盤植入等不良結(jié)局。胎盤問題導致的往往是分娩時的嚴重出血以至于子宮切除。兇險性前置胎盤指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，即胎盤覆蓋于子宮瘢痕處，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%[1]。因病情兇險，以往臨床最終多采取子宮切除達到止血目的。采用多種方法可將各種并發(fā)癥降低到最低，效果比較確切的有子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、雙氣囊三腔管壓迫等方法，但多數(shù)效果不滿意。隨著介入治療的成熟，多種介入方法應用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，均收到較好效果。產(chǎn)前腹主動脈臨時球囊放置阻斷血流后剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床的應用尚在摸索階段，需不斷總結(jié)經(jīng)驗及教訓，為兇險性前置胎盤的治療提供參考。

對象與方法

一、研究對象

我院自2014年1月—2016年12月采用腹主動脈球囊臨時放置治療胎盤植入的病例19例作為觀察組(無剖宮產(chǎn)史8例，剖宮產(chǎn)史11例)，將2012年1月—2014年12月確診為胎盤植入并常規(guī)剖宮產(chǎn)治療病例23例作為對照組(無剖宮產(chǎn)史10例，剖宮產(chǎn)史13例)。所有植入診斷術(shù)前均由彩超及MRI同時確診。排除急診患者，均為擇期手術(shù)病例。

二、方法

1.術(shù)前準備：(1)兩組常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)前備血、血常規(guī)、凝血6項、生化、肝腎功能、血糖、心電圖等。(2)觀察組特殊術(shù)前準備，彩超(GE Healthcare,Chicago,Illinois,United States)測腹主動脈內(nèi)徑。

2.手術(shù)方法

(1)腹主動脈球囊臨時放置：采用改良式Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈穿刺置入導管鞘，導絲引導下經(jīng)鞘送球囊導管將球囊送入腹主動脈中下段，經(jīng)球囊導管造影示腹主動脈血流通暢，見雙側(cè)腎動脈開口，球囊前端位于右腎動脈開口下方，充盈球囊后(根據(jù)彩超測量的腹主動脈內(nèi)徑?jīng)Q定球囊大小)再次造影示雙側(cè)腎動脈顯影，未見造影劑通過球囊流向雙向髂總動脈。將球囊抽空，球囊導管及導管鞘用外科膜固定于體表(圖1、圖2)。

圖1 球囊擴張前Figure 1 Before filling the balloon

圖2 球囊擴張后Figure 2 After filling the balloon

(2)觀察組球囊放置后立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，進入腹腔后切開宮壁時立即充盈腹主動脈留置之球囊，根據(jù)具體情況選擇避開胎盤或胎盤打洞進入宮腔，快速取出胎兒，剝離胎盤后選擇各種方法止血(持續(xù)按摩子宮、宮體注射欣母沛、“8”字縫合、填塞紗條等)，血流阻斷期間，血流減少，術(shù)野清晰，球囊擴張阻斷血流時間為30～40 min，最短間隔時間10 min。

(3)對照組未行球囊放置，常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中處理同觀察組，因出血量較大，出血面廣，術(shù)野較模糊。術(shù)中均根據(jù)出血情況予輸血、血漿等補充血容量。術(shù)后兩組均綜合考慮決定是否需雙側(cè)子宮動脈栓塞或切除子宮。

(4)術(shù)后處理：根據(jù)情況予輸血治療，常規(guī)促進子宮收縮、預防感染等處理。兩組均使用縮宮素20 u、卡前列素氨丁三醇250 ug子宮肌層注射。

3.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 15.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般情況

1.兩組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史例數(shù)、前置胎盤例數(shù)等比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.所有病例在術(shù)中均確診為胎盤植入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入程度不一，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、抗生素使用時間、子宮切除比例等比較均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。觀察組穿刺部位血腫1例，新生兒輕度窒息1例，剖宮產(chǎn)術(shù)后加栓塞2例；對照組術(shù)后感染1例，剖宮產(chǎn)術(shù)后加栓塞4例，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.子宮切除情況分析：觀察組1例因胎盤廣泛植入膀胱、直腸，廣泛出血，行子宮動脈栓塞后仍無法止血，行子宮切除；對照組3例術(shù)中出血洶涌，無法止血，直接行子宮切除，2例行子宮動脈栓塞無效，行子宮切除。

表1 兩組孕婦情況比較Table 1 Comparison of demographic information between the two groups

表2 兩組胎盤植入程度比較[例(%)]Table 2 Comparison of degree of placental implantation between the two groups[n(%)]

表3 兩組手術(shù)情況比較Table 3 Comparison of operation between the two groups

*P<0.05

討 論

一、胎盤植入的危害及診治

我國居高不下的剖宮產(chǎn)率，導致首次剖宮產(chǎn)后胎盤前置、胎盤植入的發(fā)生率增加。胎盤植入可穿透子宮漿膜層，侵及膀胱、直腸等臨近器官，出血風險高，手術(shù)難度大，組織器官損傷較廣泛。尤其是隨著再次妊娠的增加，兇險性前置胎盤率增加，危害更顯著。采用傳統(tǒng)方法手術(shù)時，子宮切除率高、出血量多，嚴重者威脅患者生命。產(chǎn)科出血占發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)的25%，主要發(fā)生在胎兒娩出以后[2]。胎兒娩出后因植入胎盤導致的出血、DIC、子宮切除等并發(fā)癥，是臨床面臨的最大問題。

胎盤植入的診斷首先由腹部彩超診斷，常由常規(guī)胎兒檢查時發(fā)現(xiàn)胎盤植入，顯示胎盤與子宮肌層分界不清，且有血流信號。對于胎盤后壁或彩超診斷不明確的，可以MRI進一步明確。本研究中，所有病例均由彩超和MRI均確診為胎盤植入，術(shù)中亦未發(fā)現(xiàn)有誤診病例。

胎盤植入的治療方面，因植入胎盤部位的出血，往往是洶涌不可控制的出血，為保證產(chǎn)婦的生命安全，不少都采取了切除子宮來挽救生命。以前采用的髂內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮背帶縫合、宮腔填塞等方法，均在不同程度上減少了子宮切除的發(fā)生，但其效果并不是特別明顯，且對操作者手術(shù)要求極高。主要原因是植入部位的血管開放，出血兇猛，無法在短期內(nèi)止血，子宮收縮乏力，凝血功能異常，以上情況循環(huán)往復、惡性循環(huán)，導致不得不采取切除子宮保留患者生命。而近年新興的腹主動脈球囊放置來阻斷血流，恰好為手術(shù)者止血、操作創(chuàng)造了時間和極好的手術(shù)環(huán)境。以往的子宮動脈栓塞，只是栓塞的子宮動脈，仍有來自髂外動脈和股動脈的子宮血流供應[3]。腹主動脈阻斷血流效果優(yōu)于子宮動脈栓塞，因為其阻斷了盆腔大部分的血流供應。腹主動脈球囊臨時放置是指在數(shù)字減影血管造影的引導下將球囊導管置于腹主動脈，阻斷血供，在此期間進行剖宮產(chǎn)術(shù)，具有出血少、手術(shù)時間短、手術(shù)安全性高等優(yōu)點。在產(chǎn)科中的應用報道不多，均認為其是治療兇險性前置胎盤的有效手段[4,5]。通過此法達到減少術(shù)野出血目的效果確切，但相關(guān)的并發(fā)癥、處理措施等尚在摸索研究階段。

二、腹主動脈球囊臨時放置的優(yōu)點

胎盤植入對孕婦影響最大的后果是子宮切除，而本研究顯示，采用腹主動脈球囊臨時放置后行剖宮產(chǎn)術(shù)，可降低子宮切除率，這是此方法最大的優(yōu)點，與Panici PB等研究一致[6]。本研究顯示，腹主動脈球囊臨時放置后行剖宮產(chǎn)術(shù)，因在阻斷血流期間，宮腔出血少，術(shù)野清晰，有利于各項手術(shù)操作，明顯縮短手術(shù)時間；手術(shù)出血量及子宮切除率明顯降低；因子宮切除病例減少，平均住院時間亦縮短；手術(shù)時間短、出血量少，降低感染機會，抗生素使用時間亦明顯減少。操作得當?shù)那闆r下，不增加血栓形成等并發(fā)癥，有1例發(fā)生穿刺部位少許皮下血腫，予壓迫對癥治療后吸收。均與上述報道基本符合。至于切除子宮的原因，觀察組1例因難治性產(chǎn)后出血，采用子宮動脈栓塞等方法治療后無效予切除子宮；而對照組切除子宮的原因除1例是廣泛植入，其他均為難治性產(chǎn)后出血，其中2例術(shù)后加子宮動脈栓塞無效予子宮切除。原因為術(shù)野清晰，可以準確的進行出血部位的止血。有研究表明，腹主動脈球囊阻斷應用于兇險性前置胎盤合并大面積穿透性胎盤植入患者，不但降低出血風險、保留子宮，且避免了原位胎盤保留的相關(guān)并發(fā)癥，如大出血、感染、敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血[7]。

三、球囊放置的要點

與傳統(tǒng)介入方法比較，球囊放置具有操作簡單、置入快速的特點?？偨Y(jié)我院腹主動脈球囊臨時放置后行剖宮產(chǎn)術(shù)的關(guān)鍵步驟及注意事項：1、術(shù)前彩超測量腹主動脈內(nèi)徑，利于掌握擴張球囊的大小，避免體積太小沒有完全阻斷血流或體積太大對血管造成損傷。2、留置球囊置于雙側(cè)腎動脈開口下方與左右骼動脈分叉之間，當球囊擴張使腹主動脈血流完全被阻斷時，不影響雙腎動脈血流。且由于引流通暢，術(shù)后感染幾率較小，可避免術(shù)后栓塞，減少射線暴露及栓塞并發(fā)癥。3、放置球囊后立即手術(shù)，避免球囊放置時間過長引起血栓形成。若以肝素化避免血栓形成，又會加重術(shù)中出血至凝血功能異常。4、操作熟練，在2 min之內(nèi)置入球囊，保證胎兒安全。國際輻射防護委員會觀點，吸收劑量小于100 mGy時，不會對胎兒造成發(fā)育障礙。腹主動脈球囊放置時間多可在2 min之內(nèi)完成，射線劑量低于50 mGy，對胎兒是絕對安全的。5、球囊阻斷血流時間不宜過長，以免引起重要臟器損傷。每次阻斷40 min，間隔10 min是較安全的范圍。阻斷時間過短，手術(shù)操作時間不充分，阻斷血流期間，宮腔出血少，術(shù)野清晰，既有利于操作的有效性，又有利于縮短手術(shù)時間、降低感染機率；阻斷時間過長，勢必影響全身臟器血供，引致嚴重并發(fā)癥。6、最大限度縮短娩出胎兒時間。進入腹腔切開宮壁時即充盈球囊，使進入宮腔路徑中血流減少(如胎盤打洞進入時往往出血量洶涌)，使手術(shù)全程出血控制在最低范圍。但不利的是，若娩出胎兒時間過長，影響胎兒血供，必定引起新生兒窒息。故必須由經(jīng)驗豐富、動作熟練的產(chǎn)科醫(yī)生配合完成剖宮產(chǎn)術(shù)。我院的病例中，娩出胎兒時間均小于1 min，出現(xiàn)1例新生兒輕度窒息，考慮與早產(chǎn)(孕34+周)有關(guān)。7、術(shù)畢拔管前必須確認宮腔出血情況，制定進一步治療方案，避免過早拔管無效止血或需再次穿刺造影。

四、球囊放置治療前置胎盤存在的問題

與腹主動脈球囊臨時放置類似的方法有髂內(nèi)動脈球囊放置，同樣可以減少兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)出血量、降低子宮切除風險[8]。但有研究認為腹主動脈球囊預置術(shù)X線暴露時間更短、預判效果無需造影劑，對母胎保護性更強[9]。這些新興的介入治療方法的利弊仍需在臨床跟蹤中繼續(xù)論證。

雖然腹主動脈球囊臨時放置有效降低了兇險性前置胎盤相關(guān)的并發(fā)癥，并不斷被臨床證實是有利于病患的治療手段。但因存在母親-胎盤-胎兒循環(huán)，其應用存在特殊性：1、腹主動脈血流阻斷影響胎盤、胎兒循環(huán)，雖然時間短，目前病例未出現(xiàn)新生兒窒息等明確并發(fā)癥，但對新生兒遠期的發(fā)育影響尚不明確。2、妊娠晚期孕婦血容量增加，阻斷腹主動脈后血流量陡然減少，再次復通血流時是否引起缺血-再灌注損傷，對心、腦、肝等重要臟器損傷較一般人群更大。3、妊娠期失血是席罕氏綜合癥的重要病因，本方法阻斷血流甚于失血，其對重要臟器尤其是卵巢影響多大，尚不確定。以上問題都需在臨床中繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗，繼續(xù)追蹤病例的遠期影響方能解決。