胡美娜 鄒曉璇 趙銀珠 趙溫

高齡孕產(chǎn)婦(advanced maternal age，AMA)是指分娩年齡滿35歲及以上的孕產(chǎn)婦。隨著我國生育政策的調(diào)整，高齡孕產(chǎn)婦的比例呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生妊娠合并癥及并發(fā)癥、分娩并發(fā)癥及新生兒不良結(jié)局等的風(fēng)險均會有所升高[1-3]?！叭娑ⅰ狈砰_以來，40歲及以上的高齡孕產(chǎn)婦明顯增加。本研究通過對北京市海淀區(qū)3家醫(yī)院2016年11月1日—2016年12月31日期間分娩的產(chǎn)婦妊娠及分娩情況進(jìn)行分析，探討“全面二孩”政策實施后，高齡孕產(chǎn)婦的變化及其不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，為促進(jìn)圍產(chǎn)保健管理工作提供建議。

對象與方法

一、對象

收集2016年11月1日—2016年12月31日在北京市海淀區(qū)3家醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦相關(guān)資料，包括產(chǎn)婦的人口學(xué)信息、產(chǎn)科相關(guān)合并癥和并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒基本狀況等。納入標(biāo)準(zhǔn)為妊娠滿28周及以上的產(chǎn)婦，妊娠28周以下無論是否活產(chǎn)均排除在外，最終納入研究的產(chǎn)婦共2 335例。

二、方法

1.研究醫(yī)院：選取北京市海淀區(qū)分娩量較大的3家公立醫(yī)院，其中1家二級醫(yī)院為北京市海淀區(qū)婦幼保健院，因該院年分娩量是其他2家醫(yī)院的近2倍，故在其中4個產(chǎn)區(qū)中隨機(jī)抽取2個產(chǎn)區(qū)；2家三級醫(yī)院分別為北京大學(xué)第三醫(yī)院和中國人民解放軍海軍總醫(yī)院。在征得產(chǎn)婦知情同意后，對調(diào)查點的所有產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查。

2.資料收集方法：采用問卷形式收集資料，問卷中的產(chǎn)婦家庭一般情況、婚姻狀況、家庭人均年收入、孕前及分娩時體重、身高及既往生育子女情況等由調(diào)查員通過與產(chǎn)婦面對面詢問獲得。孕產(chǎn)史、本次妊娠相關(guān)合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥、本次分娩的圍產(chǎn)兒基本狀況等由調(diào)查者通過抄錄產(chǎn)科病歷獲得。所有調(diào)查員在調(diào)查前均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、前置胎盤、早產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[4]；(2)超重和肥胖：體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)計算公式為體重/身高2(kg/m2)，24≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[5]。(3)巨大兒：出生體質(zhì)量≥4 000 g(4)低出生體質(zhì)量兒：出生體質(zhì)量<2 500 g。(5)新生兒轉(zhuǎn)新生兒ICU(neonatal ICU，NICU)：指新生兒在住院期間因低出生體質(zhì)量、新生兒窒息、病理性黃疸等原因轉(zhuǎn)入NICU。

4.統(tǒng)計學(xué)處理:采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙錄入并進(jìn)行邏輯檢錯。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率表示，組間比較用χ2檢驗。采用logistic回歸分析，以<35歲的非高齡組產(chǎn)婦為參照組，計算其他年齡組不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同年齡組產(chǎn)婦基本情況比較

本次調(diào)查的2 335例產(chǎn)婦平均分娩年齡為(32.5±4.1)歲。分娩年齡<35歲者占69.4%(1 621/2 335)；35歲以上高齡產(chǎn)婦占30.6%(714/2 335)：其中35～39歲者占25.3%(591/2 335)；≥40歲者占5.3%(123/2 335)。

高齡產(chǎn)婦中，本市戶籍、本科及以上學(xué)歷、夫婦一方為國家機(jī)關(guān)或企事業(yè)單位、家庭人均收入>10萬者的比例均高于非高齡產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組產(chǎn)婦比較，孕前超重和肥胖、IVF-ET、瘢痕子宮的比例隨產(chǎn)婦年齡增加而上升；初孕婦及初產(chǎn)婦的比例則隨產(chǎn)婦年齡增加而降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡組產(chǎn)婦基本情況比較[例(%)]Table 1 Comparison of basic characteristics by age group [n(%)]

*compared between <35 years and 35～39 years; compared between <35 years and ≥40 yearsP<0.05

二、不同年齡組產(chǎn)婦妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3組產(chǎn)婦比較，≥40歲組產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和前置胎盤的發(fā)生率最高，<35組產(chǎn)婦的發(fā)生率最低，35～39組產(chǎn)婦的發(fā)生率居于兩者之間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組產(chǎn)婦甲狀腺疾病、中重度貧血、產(chǎn)后出血和胎盤植入的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同年齡組產(chǎn)婦妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]Table 2 Comparison of incidence of pregnancy complications by age group [n(%)]

*compared between <35 years and 35～39 years; compared between <35 years and ≥40 yearsP<0.05

三、不同年齡組產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局發(fā)生率比較

3組產(chǎn)婦比較，35～39歲組和≥40歲組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的發(fā)生率高于<35歲組；≥40歲組產(chǎn)婦新生兒轉(zhuǎn)NICU的發(fā)生率高于<35歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組產(chǎn)婦早產(chǎn)兒、巨大兒及低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

四、高齡孕產(chǎn)婦不良妊娠及分娩結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險

對3組產(chǎn)婦不良妊娠及分娩結(jié)局單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示在校正孕前BMI、孕次、產(chǎn)次、IVF-ET因素后，與<35歲組產(chǎn)婦比較，35～39歲組和≥40歲組產(chǎn)婦妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險分別增加0.89倍、2.12倍，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險分別增加0.55倍、1.12倍，剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險分別增加0.64倍、0.52倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，≥40歲組產(chǎn)婦分娩的新生兒轉(zhuǎn)NICU的風(fēng)險高于<35歲組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組產(chǎn)婦前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3不同年齡組產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局發(fā)生率比較[例(%)]
Table3Comparison of the incidence of adverse delivery outcomes by age group[n(%)]

Adverse outcomes<35(n=1621)35～39(n=591)≥40(n=123)Cesarean section?534(32.9)303(51.3)65(52.8)Preterm birth120(7.4)48(8.1)14(11.4)Macrosomia81(5.0)38(6.4)6(4.9)Low birth weightinfant104(6.4)36(6.1)11(8.9)Neonatal to NICU?103(6.4)39(6.6)16(13.0)

*compared between <35 years and 35～39 years; compared between <35 years and ≥40 yearsP<0.05

表4 高齡孕產(chǎn)婦不良妊娠及分娩結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險Table 4 Risk of adverse pregnancy and delivery outcomes by advanced maternal age

*P<0.05,adjusted by pre-pregnancy BMI,pregnant times,delivery times and IVF-ET

討 論

一、高齡孕產(chǎn)婦的生育狀況

目前，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生育觀念的轉(zhuǎn)變，孕產(chǎn)婦年齡增長已成為世界性趨勢。在美國，高齡初產(chǎn)婦的比例從2000年的7.4%上升至2014年的9.1%[6]。在德國和韓國，初產(chǎn)婦平均生育年齡為30歲左右；而在英格蘭和威爾士，1981年至2012年期間，35歲以上生育的女性已經(jīng)翻了一番[7]。日本近期報告的高齡妊娠比例達(dá)到28.1%，且2015年的數(shù)據(jù)顯示，40～45歲和45歲以上高齡孕產(chǎn)婦的比例也有所增加，分別為5.2%和0.1%[8]。2011年我國報道的高齡孕產(chǎn)婦比例為10.1%[9]，2016年已達(dá)到20.5%[2]，這與我國2016年1月1日開始實施“全面二孩”生育政策密切相關(guān)。

本研究中，產(chǎn)婦的平均分娩年齡為32.5歲，≥35歲的高齡產(chǎn)婦所占比例為30.6%，其中35～39歲組和≥40歲組的產(chǎn)婦比例分別為25.3%和5.3%，遠(yuǎn)高于以往國內(nèi)的報道。分析原因主要是由于本次調(diào)查的產(chǎn)婦分娩時間為2016年11月—2016年12月，而該時間段正是符合“全面二孩”政策生育二胎的高齡孕產(chǎn)婦分娩的高峰時期；另一方面，由于本研究參與調(diào)查的3家公立醫(yī)院，其中有2家為危重孕產(chǎn)婦搶救中心(三級醫(yī)院)，接診的高齡高危孕產(chǎn)婦較多，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦平均分娩年齡和高齡比例比實際情況偏高。本研究顯示，孕產(chǎn)婦孕前超重和肥胖、IVF-ET及瘢痕子宮的發(fā)生率均隨產(chǎn)婦年齡的增加而上升，與許多報道相符[2,10]。

二、高齡孕產(chǎn)婦不良妊娠及分娩結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險

本研究顯示，高齡產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、剖宮產(chǎn)及新生兒轉(zhuǎn)NICU的發(fā)生率均高于<35歲的非高齡產(chǎn)婦。在校正混雜因素(孕前BMI、孕次、產(chǎn)次及IVF-ET)后，與非高齡產(chǎn)婦比較，高齡產(chǎn)婦的不良妊娠和分娩結(jié)局包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)、新生兒轉(zhuǎn)NICU的發(fā)生風(fēng)險均增加。這與國內(nèi)外許多研究結(jié)果一致。

Oqawa等[8]對日本全國圍產(chǎn)期數(shù)據(jù)庫中365 417名產(chǎn)婦進(jìn)行的橫斷面研究指出，與30～34歲的婦女相比，高齡妊娠特別是年齡≥45歲的孕產(chǎn)婦，不良妊娠結(jié)局如子癇前期、前置胎盤、剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險更高。英國的一項多中心隊列研究[11]顯示，高齡孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠期合并癥和并發(fā)癥的可能性高于適齡孕產(chǎn)婦。然而，經(jīng)調(diào)整多胎妊娠和輔助受孕后，高齡孕產(chǎn)婦僅妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)和新生兒入住ICU發(fā)生的風(fēng)險增加。我國學(xué)者劉曉莉等[9]的研究顯示，≥40歲的高齡孕產(chǎn)婦，其妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險是25～29歲組的3倍以上。

本研究顯示，分娩年齡為35～39歲和≥40歲的產(chǎn)婦，其妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險分別是非高齡組產(chǎn)婦的1.89倍、3.12倍，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險分別是非高齡組產(chǎn)婦的1.55倍、2.12倍。妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險隨產(chǎn)婦年齡增加而上升。糖尿病的發(fā)生除遺傳因素外，肥胖和年齡增加是重要的危險因素。隨著年齡的增長，女性BMI逐漸增加。母親孕前超重和肥胖與妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等各種不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增加有關(guān)[12]。另外，隨著年齡增加，動脈內(nèi)膜出現(xiàn)增厚及粥樣斑塊改變，造成血管壁彈性減弱，多種因素均可導(dǎo)致高齡孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生的風(fēng)險增加[2]。

本研究中，35～39歲組和≥40歲組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險分別是非高齡組產(chǎn)婦的1.64倍、1.52倍。這可能與高齡孕產(chǎn)婦妊娠合并癥及并發(fā)癥較多、會陰及盆底組織彈性較差、子宮功能障礙以及身體素質(zhì)相對欠佳有關(guān)[13]。此外，由于高齡孕產(chǎn)婦年齡偏高、胎兒“寶貴”，不愿承擔(dān)自然分娩的風(fēng)險，自己要求剖宮產(chǎn)，而醫(yī)師出于安全及醫(yī)療環(huán)境的考慮，選擇放寬剖宮產(chǎn)指征[2]。以上種種原因均導(dǎo)致高齡孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率增加。

研究表明[12,14]，高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)、新生兒窒息及新生兒疾病等的比例較高，新生兒轉(zhuǎn)入NICU的發(fā)生率增加。本研究中，≥40歲的高齡產(chǎn)婦分娩的新生兒轉(zhuǎn)入NICU的發(fā)生風(fēng)險是非高齡產(chǎn)婦的2倍。高齡孕產(chǎn)婦的妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率增高，是導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局發(fā)生的主要因素[15]。

三、加強(qiáng)高齡孕產(chǎn)婦管理，保障母嬰安全

全面放開二胎政策實施以來，針對高齡孕產(chǎn)婦存在的風(fēng)險，各級婦幼保健機(jī)構(gòu)、各助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極建立再生育咨詢門診，加強(qiáng)對高齡婦女的健康咨詢和指導(dǎo)，規(guī)范提供生育力評估、備孕指導(dǎo)、妊娠風(fēng)險提示等系列服務(wù)。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要仔細(xì)詢問高齡孕婦的孕前病史，并認(rèn)真詢問既往生育史，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，開展孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估，篩查危險因素，落實高齡高危孕產(chǎn)婦專案管理，密切監(jiān)測，積極治療妊娠合并癥和并發(fā)癥。同時做好危重孕產(chǎn)婦和新生兒的急救、轉(zhuǎn)運、用血等重要環(huán)節(jié)保障，切實加強(qiáng)產(chǎn)科和兒科醫(yī)師培訓(xùn)，提高危重孕產(chǎn)婦和新生兒管理救治能力，從而保障母嬰安全。

綜上所述，隨著生育政策的調(diào)整，高齡孕產(chǎn)婦比例不斷上升，其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險隨之增加。圍產(chǎn)保健工作者應(yīng)做好高齡孕產(chǎn)婦的孕前宣教和指導(dǎo)，加強(qiáng)孕期管理及監(jiān)測，并進(jìn)行妊娠相關(guān)風(fēng)險的篩查及評估，及時發(fā)現(xiàn)、干預(yù)影響妊娠的高危因素，防范不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，切實保障孕產(chǎn)婦和新生兒安全。