梁恩政，馬盛琴，張麗麗，郭 珊，吳趙靜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495）

中心靜脈置管術(shù)（CVC）在重癥監(jiān)護(hù)室（ ICU） 應(yīng)用廣泛 ， 在搶救危重患者時可快速擴(kuò)容 ，同時也是進(jìn)行中心靜脈壓測定 、腸外營養(yǎng)等治療的有效途徑［1-2］。但若置入術(shù)后維護(hù)不當(dāng)，易發(fā)生堵管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管脫出、空氣栓塞等并發(fā)癥[3]，我科2015年中心靜脈非計劃性拔管發(fā)生21例，發(fā)生率達(dá)8.5%，給患者造成痛苦的同時還增加住院費(fèi)用。鑒于此，我科自2016年1月開始采用PDCA循環(huán)法探尋導(dǎo)致非計劃性拔管的關(guān)鍵影響因素及其原因，落實改善對策，從而降低非計劃性拔管率及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，效果滿意，現(xiàn)報導(dǎo)如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

本科室所有深靜脈置管患者

1.2 實施方法

1.2.1原因分析 通過收集和回顧數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)因為導(dǎo)管堵塞拔除的8例，占38.1%；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染拔除者7例，占33.3%；管道滑出3例，占14.3%；患者自行拔除2例，占9.5%；還有1例因穿刺點(diǎn)周圍皮膚過敏破潰而拔除，占4.8%。綜合以上原因，我們應(yīng)用柏拉圖辨別影響質(zhì)量的關(guān)鍵少數(shù)發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)致ICU中心靜脈非計劃性拔管的主要因素為：導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和導(dǎo)管滑脫。

針對這三個方面，我們從人、機(jī)、物、法方面采用“5 Why法”繼續(xù)查找問題的根本原因，查找發(fā)現(xiàn)主要原因有：操作流程未對無菌最大化有要求；未配備速干消毒液；未對輸注速度緩慢的藥物輸注方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化指引；培訓(xùn)方式單一，護(hù)士未有效掌握正確沖封管手法；指引材料不夠細(xì)化，護(hù)士無法掌握正確的固定方法。

1.2.2 相應(yīng)對策

針對造成中心靜脈置管非計劃拔管發(fā)生率的根本原因，小組成員經(jīng)過充分的分析、討論，制訂了相應(yīng)措施，并積極組織實施：

1.2.2.1采取無菌最大化原則 在進(jìn)行穿刺和換藥時，棄用40*40cm的一次性無菌墊單，改用規(guī)格為60*90cm的一次性無菌墊單，成本不變的同時，可有效實現(xiàn)無菌最大化。

1.2.2.2更換消毒溶液 安爾碘待干時間約為2分鐘，為縮短待干時間，查找文獻(xiàn)后用0.5%氯乙定取代傳統(tǒng)的碘伏消毒皮膚，除能縮短待干時間外，更能有效的減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生[5]。

1.2.2.3根據(jù)《輸液護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》，對沖封管方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)

①為強(qiáng)化培訓(xùn)效果，請BD公司的培訓(xùn)講師至我科授課，所有的培訓(xùn)課件以幻燈展示，其中正確的沖封管手法以FLASH動畫的形式展示；

②培訓(xùn)后利用模擬管道進(jìn)行操作考核，要求人人考核通過后方可在患者身上進(jìn)行操作。

③對輸液速度＜10ml/小時的藥物需單獨(dú)一個通道泵入時給予生理鹽水以10m～30/小時的速度伴行輸入，以避免因輸液速度過慢而引起堵管。

1.2.2.4采用多種方式培訓(xùn)

①將要點(diǎn)做成文字材料粘貼在護(hù)理病歷夾醒目處進(jìn)行提醒②將操作流程錄制成視頻放在科室電腦和微信群中，以供科室護(hù)士隨時可根據(jù)視頻內(nèi)容直觀的進(jìn)行相互練習(xí)。

③為了培訓(xùn)形式更為生動，將部分內(nèi)容做成動畫形式放在科室電腦桌面上。

1.2.2.5固定材料的選擇及方法培訓(xùn) 根據(jù)《輸液護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)指引，選擇10*11.5cm的HP無菌透明敷貼，為深靜脈置管的專用敷料貼，粘貼方法統(tǒng)一為：

① 以穿刺點(diǎn)為中心無張力粘貼，先塑形，然后邊按壓邊固定，以便貼膜與皮膚貼合。

② 導(dǎo)管延長管以“U”或“S”型固定，導(dǎo)管末端的肝素帽利用高舉平臺法進(jìn)行固定后加壓膠帶再交叉固定。

③ 護(hù)理組長定期考核。

將材料選擇要求、敷貼更換時機(jī)、操作流程等制成圖表，粘帖在護(hù)理記錄夾上，以書面形式提醒護(hù)士。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：

采用 SPSS 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗。）

2 結(jié)果

（一）有形成果

1、 經(jīng)過ICU全體同仁的積極參與和共同努力，ICU中心靜脈非計劃性拔管率由改進(jìn)前的 8.5%，下降到2.79%，達(dá)到活動前設(shè)置的目標(biāo)值。同時改進(jìn)前導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率由2015年的2.83%下降為2016年的0%，顯著降低（見表1）。

（采用 SPSS 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗。P ＜ 0.05 為差異有顯著性。）

表1：

2、改進(jìn)前7天內(nèi)管道維護(hù)費(fèi)用約189元/人，改進(jìn)后因正確固定等原因，7天內(nèi)需重復(fù)更換無菌貼膜的頻次較少，費(fèi)用減少至約94.39元/人，人均管道維護(hù)費(fèi)用較改進(jìn)前明顯降低（t檢驗：P=0.000 ）。

3、改進(jìn)后減少了患者因非計劃性拔管而需進(jìn)行復(fù)穿刺的痛苦，同時也降低了患者因再穿刺置管帶來的住院費(fèi)用。住院費(fèi)用中心靜脈穿刺置管每進(jìn)行一次，總費(fèi)用約為367元，如在每年穿刺置管例數(shù)同為247例情況下，再穿刺費(fèi)用每年可節(jié)省5222.73元。

3 討論

項目改進(jìn)過程中，使護(hù)士對靜脈治療的每一個環(huán)節(jié)都明記于心，規(guī)范了中心靜脈置管術(shù)后維護(hù)的各環(huán)節(jié)，提升了對靜脈治療工作的認(rèn)識和自身專業(yè)素養(yǎng)。同時改進(jìn)過程中，需護(hù)理質(zhì)控員和護(hù)理組長對下級護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)控，提升了高責(zé)護(hù)士的培訓(xùn)和管理能力。質(zhì)量改進(jìn)（PDCA）是一個持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過程，通過參與此項目，可以引導(dǎo)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題，查找問題的根本原因，通過查找文獻(xiàn)等提出改進(jìn)措施，從而引發(fā)對專業(yè)工作的思考，有利于拓寬臨床思維，為進(jìn)一步書寫護(hù)理論文、開展護(hù)理科研工作打下了基礎(chǔ)。質(zhì)改項目需醫(yī)生護(hù)士共同參與，增進(jìn)了醫(yī)護(hù)合作。項目進(jìn)行過程中，置管術(shù)后護(hù)理質(zhì)量不斷提升，提高了醫(yī)療對護(hù)理工作的認(rèn)同度。通過活動，減少了中心靜脈穿刺置管術(shù)后的不良事件，總體降低了科室不良事件發(fā)生頻率。做此項目過程中與護(hù)理部一起修訂完善《管道管理規(guī)范》，指引全院護(hù)士開展工作。提升了本部門在全院的影響力。