葉文琳

（福建省廈門市第一醫(yī)院思明分院B超室，福建 廈門 361004）

心臟畸形是胎兒常見病之一，及早發(fā)現(xiàn)胎兒高危心臟畸形意義重大，通過給予積極的干預(yù)措施，能夠有效地減輕孕婦身心痛苦及其后續(xù)的家庭負(fù)擔(dān)，促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育。研究認(rèn)為，孕11～13+6周能夠查出部分胎兒心臟畸形[1]，特別是NT增厚與胎兒先天性心臟病有關(guān)，NT增厚的胎兒中有40%合并先天性心臟病[1]，NT增厚可作為妊娠早期胎兒心臟畸形超聲篩查指引。本研究以NT是否增厚為標(biāo)準(zhǔn)，分組比對早孕期胎兒心臟畸形超聲檢查成效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：匯總2016年5月至2017年10月來我院接受早孕胎兒心臟畸形超聲檢查的孕婦2250例，孕婦年齡25～40歲，平均年齡（27.5±2.3）歲，平均孕周（89.6±2.2）d，將NT增厚（NT值≥2.5 mm）的高危孕婦作為觀察組，NT正常（NT值＜2.5 mm）的低危孕婦作為對照組，分析比對超聲診斷結(jié)果，兩組研究對象的數(shù)據(jù)具有可比性（P＜0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器：使用美國產(chǎn)GE Voluson E8超聲影像設(shè)備，探頭頻率1～5 MHz，高頻線陣探頭頻率6～15 MHz。

1.2.2 測量方法：首先，測量胎兒NT，然后，經(jīng)腹部超聲獲取胎兒四腔心切面、三血管氣管切面（簡稱3VT切面）和彩色多普勒血流圖像，篩查胎兒心臟畸形，最后，在中孕期，對癥狀不明顯或無癥狀的胎兒再次進(jìn)行心臟超聲檢查。胎兒NT測量方法：在胎體自然屈曲狀態(tài)下，超聲獲取胎兒正中矢狀切面，將圖像放大至只包括胎頭及胎兒上胸部，測量頸部或上胸部皮膚層內(nèi)緣至皮下組織層外緣之間厚度，連續(xù)3次，取最大值并作記錄。胎兒心臟檢查方法：在獲取胎兒標(biāo)準(zhǔn)腹圍橫切面基礎(chǔ)上，向胎兒胸部滑動(dòng)探頭，保持橫切面，直至獲得四腔心切面，觀察心臟及心軸，心臟大小，心臟收縮性，心律，右心房、左心房及房間隔，右心室、左心室及室間隔，觀察血流情況，血流方向，二尖瓣及三尖瓣的關(guān)閉及開放情況；在四腔心切面基礎(chǔ)上，探頭再略向胎兒頭側(cè)偏移，可獲得3VT切面，結(jié)合彩色多普勒，獲得導(dǎo)管和主動(dòng)脈弓的血流動(dòng)態(tài)圖，觀察血管數(shù)量、血管徑向和血流方向等。

1.2.3 觀察指標(biāo)：胎兒NT值，四腔心切面和3VT切面顯示率，胎兒心臟畸形超聲診斷結(jié)果，結(jié)合中孕期超聲檢查、產(chǎn)后隨訪或引產(chǎn)結(jié)果，驗(yàn)證早孕超聲心臟畸形檢查成效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的兩樣本率比較（卡方）進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，兩組數(shù)據(jù)存在差異。

2 結(jié) 果

2.1 早孕晚期胎兒心臟超聲篩查結(jié)果：2250例胎兒中，診斷出19例心臟畸形，4例未查出，準(zhǔn)確率82.6%，漏診率17.4%。19例先天性心臟病胎兒經(jīng)后續(xù)隨訪得以證實(shí)，4例漏診胎兒在中孕期超聲篩查時(shí)查出。

2.2 NT是否增厚與胎兒心臟超聲診斷結(jié)果的關(guān)系：2250例胎兒中，43例NT增厚，2207例NT正常。NT增厚胎兒（觀察組）中，診斷出心臟畸形18例，漏診1例，準(zhǔn)確率為94.73%，漏診率為5.27%。NT正常胎兒（對照組）中，查出心臟畸形1例，漏診3例，準(zhǔn)確率為25%，漏診率為75%。見表1和表2。以NT值≥2.5 mm進(jìn)行篩查，敏感度82.60%（19/23），特異度98.92%（2203/2227），陽性預(yù)測值44.19%（19/43），陰性預(yù)測值99. 81%（2203/2207）。見表3。

表2 兩組檢查數(shù)據(jù)卡方檢驗(yàn)

表3 NT值增厚與胎兒心臟畸形的關(guān)系

2.3 早孕期超聲查出的胎兒心臟畸形具體情況：超聲查出病例共19例，即：1例房室間隔缺損，1例嚴(yán)重房室間隔缺損，1例心室雙入口，3例單心室，1例左心發(fā)育不良綜合征，1例三尖瓣閉鎖，2例大動(dòng)脈共干，1例二尖瓣閉鎖，4例完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)，2例右心室雙出口，1例肺動(dòng)脈閉鎖和1例主動(dòng)脈縮窄。超聲未查出病例共4例，即：1例法洛四聯(lián)癥，1例房間隔缺損，1例主動(dòng)脈弓狹窄和1例肺動(dòng)脈狹窄。見表4。

表4 23例胎兒心臟畸形癥狀超聲診斷情況

2.4 早孕期四腔心切面和3VT切面的顯示率及其與NT值的關(guān)系：孕11周、孕12周和孕13周胎兒四腔心切面和3VT切面的顯示率分別為90.70%和66.81%，95.94%和82.02%，98.42%和88.07%。43例NT增厚胎兒中，四腔心切面和3VT切面的平均顯示率分別95.35%（41/43）和81.40%（35/43），2207例NT正常胎兒中，四腔心切面和3VT切面顯示率分別95.47%（2107/2207）和80.47%（1776/2207），四腔心切面和3VT切面的獲得與胎兒NT值沒有關(guān)系。見表5～表7。

表5 四腔心切面/三血管氣管在不同孕周的顯示情況（%）

3 討 論

表6 四腔心切面與NT值的關(guān)系

表7 3VT切面與NT值的關(guān)系

3.1 經(jīng)腹部超聲可以在早孕晚期查出胎兒部分心臟畸形：早期研究認(rèn)為，經(jīng)陰道超聲可以將在孕16周期開展的胎兒心臟?？瞥暀z查提前到孕11～13周，但是，近年來，也有研究認(rèn)為陰道超聲僅能提高超聲檢查時(shí)的顯示率，并不能提高胎兒心臟畸形的查出率[2]。早孕晚期經(jīng)陰道超聲檢查，四腔心切面和3VT切面的顯示率分別為94.1%和77.5%[3]，早孕晚期腹部超聲結(jié)合陰道超聲，四腔心切面和3VT切面的顯示率分別為95.1%和92.5%[2]，本研究中，采用腹部超聲，四腔心切面和3VT切面的顯示率分別為95.47%和80.36%，臨床研究表明，早孕晚期，無論胎兒是處于低橫位或仰臥位，經(jīng)腹部線陣探頭均可獲得胎兒心臟高質(zhì)量圖像，因此，早孕晚期經(jīng)腹部超聲可以查出胎兒心臟畸形癥狀。

3.2 妊娠13周是早孕期檢查胎兒心臟的最佳時(shí)機(jī)：妊娠第5周，胎兒心臟出現(xiàn)搏動(dòng)；第10周，四腔心結(jié)構(gòu)形成；第11～12周，超聲即可顯示出四腔心及在四腔心平面觀察到胎兒心臟異常，早孕期胎兒心臟超聲檢查成功率隨著孕齡的增加而增加。本研究中，孕11周時(shí)，四腔心切面與3VT切面的顯示率分別為90.70%和66.81%，到了孕13周，四腔心切面和3VT切面的顯示率分別增長到98.42%和88.07%，因此，從檢查時(shí)機(jī)來講，孕13周是最佳窗口期。

3.3 無論NT是否增厚，早孕晚期超聲未發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形的還需進(jìn)行后續(xù)心臟專科檢查：NT增厚與胎兒心臟畸形有著密切關(guān)系，是其高危因素，本研究中，以NT值≥2.5 mm為標(biāo)準(zhǔn)，對妊娠早期胎兒心臟畸形進(jìn)行篩查，敏感度為82.60%，陽性預(yù)測值為44.19%。但是，早孕晚期胎兒心臟畸形超聲成功檢出與多方面因素有關(guān)，一方面是操作者的操作技巧和熟練水平，另一方面與超聲設(shè)備、孕婦體型、瘢痕、羊水深度、孕周和胎兒位置有關(guān)，再者某些胎兒心臟畸形癥狀的形成無法在早孕晚期檢出，如：小室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、瓣膜或血管狹窄等[4]。本研究中，漏診率為17.4%，漏診的主要原因有：胎兒孕周低，未能獲取滿意的3VT切面，以及個(gè)別胎兒心臟疾病在早孕期尚未完全形成。因此，早孕晚期，超聲一旦發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形即可成立，而未發(fā)現(xiàn)時(shí)，雖然能讓孕婦松一口氣，但絕非就不存在心臟畸形癥狀，無論NT是否增厚，還需進(jìn)行后期有針對性的心臟超聲檢查。