葉 斌 熊正寧 何 東 丁登貴

（四川榮縣人民醫(yī)院普外肝膽科，四川 自貢 643100）

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，好發(fā)于膽總管下端。7%～21%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為劇烈腹痛、高熱、黃疸，甚至休克，危及患者生命。手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的主要手段。傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后殘石率較高，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。研究表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可有效治療膽總管結(jié)石[2]。為此，本研究對(duì)我院就診的膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年7月至2017年7月在我院就診的80例膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分為觀察組（腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)）和對(duì)照組（開(kāi)腹手術(shù)）各40例。其中觀察組男性23例，女性17例，年齡42～75歲，平均年齡（53.72±6.38）歲，病程0.5～12年，平均病程（5.24±1.58）年，結(jié)石直徑1～18 mm，平均結(jié)石直徑（9.58±2.24）mm；對(duì)照組男性22例，女性18例，年齡43～76歲，平均年齡（53.85±6.51）歲，病程0.6～11年，平均病程（5.11±1.46）年，結(jié)石直徑1～20 mm，平均結(jié)石直徑（9.76±2.31）mm。兩組一般資料具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未采取藥物排石等治療；②經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查確診；③1周內(nèi)未應(yīng)用抗生素；④心、肝、肺、腎等重要臟器功能正常；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上腹部既往有手術(shù)史；②合并心腦血管疾病、肝腎功能異常等基礎(chǔ)疾?。虎劬癞惓Ｕ?；④無(wú)法耐受手術(shù)或麻醉者。

1.3 治療方法。對(duì)照組：給予開(kāi)腹手術(shù)治療。于患者右上腹肋緣下斜切口，手術(shù)步驟：膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石，最后T型管引流。觀察組：給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療?；颊呷☆^高足低位，臍下緣做小切口，建立氣腹，采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法行腹腔鏡手術(shù)，用超聲刀或電凝鉤切開(kāi)膽總管，經(jīng)劍突下主操作孔取石后，再置入纖維膽道鏡進(jìn)一步取石，最后留置T型管引流，鏡下用3-0或4-0可吸收線縫合膽總管切開(kāi)處。

1.4 觀察指標(biāo)：手術(shù)效果（切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間）、術(shù)后疼痛情況（疼痛發(fā)生率、疼痛持續(xù)時(shí)間和VAS評(píng)分）和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果比較：觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況比較：觀察組疼痛發(fā)生率、疼痛持續(xù)時(shí)間和VAS評(píng)分均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率17.50%（7/40），與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率35.00%（14/40）比較，顯著降低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

膽總管結(jié)石與膽道感染關(guān)系密切。膽總管結(jié)石可導(dǎo)致膽道出現(xiàn)梗阻，膽汁淤積，引發(fā)膽管炎癥，嚴(yán)重者甚至威脅生命[3]。手術(shù)治療原則以取凈結(jié)石、有效引流、降低復(fù)發(fā)為主。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證廣泛，能夠?qū)疾〔课贿M(jìn)行準(zhǔn)確定位，但存在手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[4]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)是治療膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，其與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有術(shù)中出血少、術(shù)后瘢痕小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。研究顯示，膽道鏡取石可避免多次刺激膽道及十二指腸乳頭，減少出血量[6-7]。本研究中觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。觀察組疼痛發(fā)生率、疼痛持續(xù)時(shí)間和VAS評(píng)分均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在降低患者疼痛方面效果更佳，這是由于術(shù)中膽道鏡取石時(shí)對(duì)膽道反復(fù)沖洗，減少了膽汁刺激引起的術(shù)后疼痛。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率17.50%（7/40），與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率35.00%（14/40）比較，顯著降低（P＜0.05）。說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的安全性較好。綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的療效顯著，值得臨床推廣。

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度(cm) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(h) 術(shù)后下床時(shí)間(h)肛門排氣時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)觀察組 40 0.85±0.21 20.24±8.74 2.68±0.64 39.71±19.85 2.01±0.42 7.21±2.52對(duì)照組 40 17.84±3.01 96.54±35.65 2.53±0.52 89.64±20.12 3.54±0.51 15.14±3.75