周海東 郝在軍 冀安峰

（內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸成為膽囊息肉或膽石病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。創(chuàng)傷雖小，但術(shù)后疼痛仍是較多主訴。如果沒有有效的疼痛治療，急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛[2]。雖然阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果確切，但不良反應(yīng)限制了其在該類微創(chuàng)手術(shù)后的使用。區(qū)域鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)日趨成熟。超聲引導(dǎo)TAP及RSB基本能滿足腹腔鏡手術(shù)術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛需要，阻斷該部位傷害性刺激傳導(dǎo)，有助于預(yù)防中樞敏化。TAP及RSB阻滯常規(guī)采用局麻藥[3]，對切口疼痛有很好鎮(zhèn)痛效果。帕瑞昔布鈉（商品名：特耐）是全球第一種注射用選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑，而且圍手術(shù)期使用對凝血功能的影響輕微，研究結(jié)果表明帕瑞昔布鈉對腹腔鏡手術(shù)后的疼痛有很好的治療作用[4]。本研究旨在觀察帕瑞昔布鈉在超聲引導(dǎo)TAP及RSB阻滯基礎(chǔ)上對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年6月至2017年3月我院收治的擬在全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，年齡45～65 歲，體質(zhì)量53～72 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；術(shù)前訪視患者并且介紹疼痛視覺模擬（VAS）評分、舒適度（BCS）評分使用方法，確認(rèn)患者可以配合。制定的排除標(biāo)準(zhǔn)：患有代謝性疾病史、肝腎疾病史，有心腦血管病史、消化道潰瘍病史，有慢性疼痛及精神障礙類疾病，有凝血功能障礙、非甾體類抗炎藥、酰胺類局部麻醉藥及已知的磺胺類藥物過敏史。將所有患者按隨機數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)TAP及RSB阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉組（帕瑞昔布鈉組）和單獨超聲引導(dǎo)TAP及RSB阻滯組（對照組），每組30例。兩組患者體質(zhì)量、年齡、所用手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲2 h。入手術(shù)室后開放上肢靜脈，連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）、體溫（T）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：患者首先預(yù)充氧，氧流量＞6 L/min，用面罩吸氧，平靜呼吸時間超過3 min或連續(xù)做4次以上的深呼吸。然后，靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）0.4 μg/kg，丙泊酚（商品名：得普利麻，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)）2.5 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司）0.6 mg/kg，行氣管插管后開始機械通氣，維持PETCO2：30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：瑞芬太尼（商品名：瑞捷，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）0.2～0.5 μg/（kg?min）、丙泊酚4～8 mg/（kg?h）持續(xù)輸注，通過調(diào)節(jié)其輸注藥量，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）為40～60。術(shù)中二氧化碳?xì)飧箷r腹內(nèi)壓均控制在15 mm Hg以下，間斷靜注羅庫溴胺0.1 mg/kg，當(dāng)手術(shù)結(jié)束撤出腔鏡時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。兩組均在麻醉插管以后進行了超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAP及RSB阻滯。操作過程：常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，采用SonoSite索諾聲便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)，先在探頭涂抹耦合劑，后將高頻線陣超聲探頭用無菌袖套包裹。首先，將探頭置于側(cè)腹壁肋弓下緣與髂嵴之間，垂直腋前線作軸位掃描，至清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層肌肉及位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜，采用平面內(nèi)技術(shù)從內(nèi)向外進針，穿過皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，到達腹橫肌平面，回抽無血無氣，注入0.375%羅哌卡因（商品名：耐樂品，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)）20 mL。注射過程中用超聲確認(rèn)針尖位置，確保藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜。在超聲圖像中顯示藥液擴散、滲透后，形成梭形無回聲區(qū)，腹橫肌被推開。按同樣方法進行對側(cè)TAP阻滯。然后，實施雙側(cè)RSB阻滯，將探頭置于劍突和臍孔之間的腹直肌表面掃描，調(diào)整超聲參數(shù)至最佳狀態(tài)，依次可見皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜和腸管，腹直肌后鞘和壁層腹膜形成雙層結(jié)構(gòu)。應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)在探頭外側(cè)進針，當(dāng)穿刺針的針尖位于腹直肌后鞘和壁層腹膜形成雙層結(jié)構(gòu)上后停止進針，將0.375%耐樂品10 mL注入腹直肌和腹直肌后鞘之間。注射過程中用超聲確認(rèn)針尖位置，在腹直肌后鞘形成一梭形的無回聲區(qū)域，表示藥液注射成功。所有TAP和RSB阻滯，由同一位超聲經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師操作。帕瑞昔布鈉組于手術(shù)開始后靜脈注射帕瑞昔布鈉（商品名：特耐，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）40 mg，對照組手術(shù)開始后靜脈注射相同容量的0.9%氯化鈉溶液，術(shù)后氣管導(dǎo)管拔出后送麻醉恢復(fù)室，觀察30 min。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后分別記錄兩組患者出恢復(fù)室時、8 h、12 h、24 h各時點疼痛視覺模擬（VAS）評分、舒適度（BCS）評分，對兩組患者的（VAS）評分、（BCS）評分進行比較分析。疼痛視覺模擬（VAS）評分標(biāo)準(zhǔn)：（0分，無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）；舒適度（BCS）評分標(biāo)準(zhǔn)：（0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴(yán)重；2分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分，深呼吸時無痛；4分，深呼吸和咳嗽時均無痛）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，樣本均數(shù)間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較：兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s，n=30）

表1 兩組患者一般情況比較（±s，n=30）

組別 例數(shù)(例) 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 手術(shù)時間(min)帕瑞昔布鈉組 30 55±10 61±8 49±12對照組 30 53±9 63±10 47±11

2.2 術(shù)后各時點疼痛視覺模擬（VAS）評分比較：帕瑞昔布鈉組在術(shù)后8 h、12 h、24 h的疼痛視覺模擬（VAS）評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時點疼痛視覺模擬（VAS）情況（±s，n=30）

表2 兩組患者術(shù)后各時點疼痛視覺模擬（VAS）情況（±s，n=30）

與對照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù)(例) 出恢復(fù)室 8 h 12 h 24 h帕瑞昔布鈉組 30 0.6±0.4 0.9±0.2 1.1±0.4 1.3±0.3對照組 30 0.9±0.3 1.9±0.4 2.7±0.2 3.1±0.2

2.3 術(shù)后各時點舒適度（BCS）評分比較：帕瑞昔布鈉組在術(shù)后8 h、12 h、24 h的舒適度（BCS）評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時點舒適度（BCS）情況（±s，n=30）

表3 兩組患者術(shù)后各時點舒適度（BCS）情況（±s，n=30）

注：與對照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 出恢復(fù)室 8 h 12 h 24 h帕瑞昔布鈉組 30 3.5±0.4 2.9±0.4 2.8±0.3 2.6±0.5對照組 30 3.2±0.3 2.2±0.3 1.9±0.4 1.7±0.4

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)在臨床上廣泛運用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為膽道外科常見手術(shù)。LC術(shù)后僅用TAP和RSB阻滯鎮(zhèn)痛效果不能令人滿意，可能原因是TAP和RSB阻滯僅可提供皮膚切口、肌肉及壁層腹膜鎮(zhèn)痛，但對膽囊手術(shù)后膽囊窩區(qū)內(nèi)臟痛無效[5]。所以，我們選擇麻醉氣管插管后特耐40 mg靜脈注射，為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者多模式的鎮(zhèn)痛方案提供一種新的選擇。

TAP阻滯是一種區(qū)域阻滯方法，在臨床應(yīng)用越來越廣泛，其生理基礎(chǔ)為腹壁肌肉包括腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌，在腹部中線位置包括腹直肌等，其中腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間被稱為腹橫肌平面（TAP）。T6～L1脊神經(jīng)前支出椎間孔后，走行于側(cè)腹壁腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層到達腹壁前側(cè)，支配前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層[6]。因此，在此平面內(nèi)給予局部麻醉藥能起到相應(yīng)的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果。TAP阻滯作為全身麻醉的腹部手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助手段[7]。

腹直肌位于腹正中線兩側(cè)，被腹直肌鞘包裹。腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌腱膜前層融合而成，后鞘由腹內(nèi)斜肌腱膜后層與腹橫肌腱膜形成。T6～T12脊神經(jīng)前支出椎間孔后走行于相應(yīng)肋間隙，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間斜向內(nèi)下走行至腹直肌后鞘與腹直肌之間的空隙，穿腹直肌和腹直肌前鞘分布于腹前壁，支配相應(yīng)區(qū)域的皮膚、肌肉和壁層腹膜。RSB阻滯就是根據(jù)腹壁神經(jīng)解剖特點，利用局麻藥阻滯走行于腹直肌和其后鞘之間的神經(jīng)，達到腹壁正中區(qū)域的鎮(zhèn)痛和肌松目的[8]。

帕瑞昔布鈉是一種新型非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs），是高選擇性（COX）-2抑制劑，可抑制外周（COX）-2表達，同時抑制中樞前列腺素合成而抑制疼痛超敏，發(fā)揮外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用。靜脈注射7 min即可起效，作用維持時間可達12 h[9]。有效增強了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促進了患者快速恢復(fù)。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，用于TAP及RSB阻滯是通過阻滯或減少外周傷害性刺激的傳入降低患者對疼痛的感知從而達到鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因是目前臨床上常用于切口局部鎮(zhèn)痛的局麻藥，對神經(jīng)組織和心肌組織毒性較小，阻滯效果確切，因此本研究采用羅哌卡因作為TAP及RSB阻滯的局麻藥。

帕瑞昔布鈉具有超前鎮(zhèn)痛作用，且其鎮(zhèn)痛作用是作用于全身，與羅哌卡因的局部作用可以互相彌補。帕瑞昔布鈉可有效緩解內(nèi)臟痛，而羅哌卡因用于TAP及RSB阻滯則對切口痛有很好的抑制作用。上述兩種方法聯(lián)合應(yīng)用有效地減輕了術(shù)后疼痛。羅哌卡因用于TAP及RSB阻滯后，聯(lián)合帕瑞昔布鈉靜脈注射，有效地減少了阿片類藥物的使用，抑制了相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，更增加了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時的舒適性。

綜上所述，多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以降低單一藥物的用量，減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)，能達到更好的鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)TAP及RSB阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉能顯著改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，效果優(yōu)于單獨應(yīng)用超聲引導(dǎo)TAP及RSB阻滯，提高患者圍術(shù)期的安全與舒適，加快患者術(shù)后康復(fù)。