趙 欣 王 敬 呂瑞京 尹 玥 褚亞昀 孫 靜

作者單位： 中日友好醫(yī)院 100029

白內障是由老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、局部營養(yǎng)障礙等原因引發(fā)的眼部晶狀體囊膜損傷和代謝紊亂，從而導致晶狀體蛋白質變性發(fā)生渾濁[1]。白內障為全球第一位致盲性眼病，約占全球盲人病因的51%[2]。手術是目前治療白內障最有效的方法[3]。研究表明，白內障圍手術期健康教育,可以讓患者了解疾病相關知識,提高自身護理能力,也是促進愈合的有效方法[3]，但目前臨床尚缺乏有關白內障圍手術期健康教育相關研究及工具。因此，有必要針對白內障圍手術期患者健康教育制定科學、實用的工具，并評估其有效性。健康教育書面材料適用性評價工具SAM(Suitabability Assessment of Materials)由Doak CC等[4]于1996年研制，包括6個維度(內容、知識情況、圖表、布局、學習動機、文化適應)，22個條目具有較好的信度、效度，經國外廣泛應用[5，6]，已作為健康教育書面材料的評價和編寫標準。知信行理論是改變人類健康相關行為的模式之一，常用以評估患者健康教育效果[7]。本研究擬以SAM為標準制定白內障住院患者(已老年患者為主)圍手術期健康教育資料,并應用于臨床，評價患者健康教育前后知信行改變情況，并為今后開展圍手術期白內障健康教育工作提供參考。

1.資料和方法

1.1 一般資料 2017年8月至10月，采用方便抽樣原則，選取就診于某院眼科確診為白內障的住院患者[8]。研究對象納入標準包括：有正常民事行為能力的白內障患者；神志清楚，能正確理解問題；自愿參加且獲得知情同意。排除標準包括：患有嚴重的器質性疾病或合并精神心理疾病患者；拒絕參與本研究的患者。共研究納入200名患者為研究對象。

1.2 基于SAM的白內障住院患者圍手術期健康教育資料的制作 通過文獻檢索形成初稿，再經過1名眼科專家、3名主管護師職稱以上眼科護士，5名本科學歷以上眼科患者經過3次審核、修訂內容的正確性、形式表達的清晰性、語言文字的可理解度，擬定白內障住院患者圍手術期健康教育資料。

1.3 評價方法 本研究采用自行設計的基于SAM的白內障住院患者圍手術期健康教育知信行調查問卷進行效果評價。問卷由患者填寫，題型為判斷題、選擇題，由四部分組成。第一部分為研究對象的基本情況，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況，是否患有高血壓、糖尿病、冠心病、下肢靜脈血栓閉塞癥等多種疾病，家庭每月人均收入水平，住院費用報銷形式，患者能接受的單眼白內障手術住院費用的范圍，是否了解有關白內障的知識，希望從何種途徑獲得有關白內障的知識，是否受過眼部外傷，外出時是否習慣戴墨鏡等。第二部分，白內障知識(共13道題，5道判斷題，8道選擇題)、信念(共6道題，均為判斷題)、行為(共6道題，4道判斷題，2道選擇題)。每小題為1分。統(tǒng)計宣教前后白內障患者得分及正確率，正確率是根據200名研究對象對問卷答題情況進行統(tǒng)計分析得出。

1.4 評價過程 由研究者在患者住院第1天，向研究對象進行項目介紹，在研究對象知情同意前提下，向患者及家屬發(fā)放白內障知信行調查問卷。問卷收回后研究者發(fā)放白內障圍手術期健康教育資料并提醒患者閱讀?；颊呤中g后再次提醒閱讀圍手術期健康教育資料，患者出院前重新發(fā)放知信行問卷，讓患者及家屬再次填寫，完成問卷填寫并回收。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據錄入與分析。采用均數、標準差、率、構成比等分布描述計量及計數資料，采用t檢驗比較兩組研究對象各項指標的差異，并分析影響因素。

2.結果

2.1 研究對象基本情況 數據收集結束后，共納入研究對象200人，老年患者占半數以上，分別有研究對象的性別、年齡、既往史、是否獲得過有關白內障相關知識等，具體基本情況見表1。

2.2 基于SAM的白內障住院患者圍手術期健康教育資料干預效果

2.2.1 對白內障住院患者進行圍手術期健康教育干預前后，分別對患者白內障知信行調查問卷各部分得分改變情況進行

表1 研究對象基本情況(n=200)

統(tǒng)計學分析，詳見表2。結果顯示，各條目干預后患者知識、信念、行為掌握程度均優(yōu)于干預前，對白內障圍手術期患者的知信行有顯著性改變情況分別為t=-10.53,t=-3.85,t=-5.951(P<0.001)。其中知識方面、點眼藥的方法、慢性病的控制方面干預效果最為顯著。信念方面、點眼藥的重要性方面效果最為顯著。行為方面、點眼藥的體位和位置、術后不能提拉物的方面效果最為顯著。干預前后比較，經統(tǒng)計學分析，得分均具有顯著性差異(P<0.001)，差異均有統(tǒng)計學意義。

表2 干預前后患者對疾病相關的知信行得分情況統(tǒng)計學分析

2.2.2 白內障圍手術期健康教育材料干預前后 見表3～表5。

表3 干預前后患者對疾病知識理解程度得分及正確率

表4 干預前后患者對疾病信念理解程度得分及正確率

表5 干預前后患者對疾病行為理解程度得分及正確率

3.討論

3.1 白內障圍手術期健康教育材料應基于一定標準制作 健康教育書面材料是健康教育的重要工具，是傳播知識的主要媒介[9]。健康教育書面資料如報紙、傳單以及宣傳畫、小冊子等，包含了健康信息、健康建議或者健康咨詢內容[10]，具有提高健康教育記憶時效、價格低廉、傳播方便以及增加健康自我管理能力等優(yōu)點[11,12]。研究表明，SAM健康教育書面材料適用性評價工具可作為健康教育的編寫標準。如：采用了以適用性評價工具SAM作為標準編制的凱格爾運動健康教育書面材料，設計了凱格爾運動健康教育書面材料干預前后，116名研究對象的答題正確率從75.45%提高到91.86%，宣教材料對研究對象有效[13]。據調查顯示，住院白內障患者對健康教育需求度較大，說明患者對白內障這一疾病不了解[14]。現存的白內障圍手術期健康教育資料已不能滿足患者的需要，白內障患者的視力已有所下降，以往的健康教育資料字體偏小或圖片、文字結構失調，顏色不夠醒目及重點不夠突出等弊端。因此，本研究制作的白內障住院患者圍手術期健康教育資料基于SAM標準進行內容編寫和排版設計，使用一問一答形式，圖文并茂，顏色醒目，內容簡潔，重點突出，更加通俗易懂，利于不同文化程度、不同年齡患者接受；使用A4標準大小的雙面彩頁打印后塑封，形象美觀，便于患者使用，有很好的宣教效果。通過專家小組評定。

3.2 基于SAM的白內障圍手術期住院患者健康教育材料對提高住院患者圍手術期白內障相關知識、信念、行為有效 知—信—行模式是改變健康相關行為的常用模式之一，該理論提出了知識、信念和行為之間的關系：知，即知識和學習，是基礎；信，即信念和態(tài)度，是動力；行，即產生促進健康行為、消除危害健康等行為改變過程，是目標。該模式將人類行為的改變分為獲取知識、產生信念及形成行為3個連續(xù)過程[13]。

住院白內障患者由于疾病知識缺乏、對手術效果擔心等原因，可出現一系列的圍手術期護理問題，難以達到知信行合一[15]。好的健康教育材料可以讓患者更直觀、容易地獲取知識。

本研究從知信行三方面對白內障住院患者在閱讀圍手術期健康教育資料前、后的宣教效果進行對比分析，患者在閱讀材料進行干預前、后知信行分別進行獨立性t檢驗，結果均為P<0.001，表明閱讀基于SAM的白內障圍手術期健康教育資料效果好，說明以SAM為標準的白內障健康教育資料有效。其中知識(總分為13分)的分數平均數從7.83提高到10.20；信念(總分為7分)的分數平均數從4.52提高到4.78；行為(總分為7分)的分數平均數從4.38提高到5.08，(t=-10.532，P<0.001)。從表3中可見，在知識方面，患者對疾病相關知識的理解優(yōu)于干預前，經統(tǒng)計學分析，有顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義。其中，點眼藥的方法、慢性病的控制方面干預效果最為顯著。如：高血壓患者術前血壓控制范圍，患者的答題正確率從60%提高到86%，糖尿病患者術前血糖的控制范圍，患者的答題正確率從32%提高到75%。正確率均有顯著提高，高血壓、糖尿病等慢性病的危害對于人體的損害是不可逆的，患者血壓血糖的升高與糖尿病視網膜病變加速發(fā)展密切相關，控制白內障患者的血糖血壓不僅有利于白內障的術后恢復，還有助于延緩糖尿病視網膜病變的發(fā)展進程。以上資料重點宣傳的內容，干預后患者正確率大部分有明顯提高。但也有個別題目差別不明顯，如：眼藥水開瓶后有效期？患者在干預前后的答題正確率，均低于50%。實際上，由于我院白內障患者在住院期間用藥頻率、用藥劑量決定，一瓶眼藥水開啟后不到一個月即可用完，使得護患雙方對這個問題的關注度不高，因此在下一步改進白內障住院患者圍手術期健康教育資料時可將此條目刪除。此外，關于眼藥流出后是否需要補點，干預前、后患者答題正確率同樣均小于50%，主要由于本版健康資料沒有涉及相關內容，且根據人體解剖，人眼所能容納的眼藥是有限的，通常達到兩滴以上即會流出，并不影響患者點眼藥的效果。因此，在修訂白內障住院患者圍手術期健康教育資料時可補充說明。

在疾病信念方面，從表4中可見，患者對疾病的相關信念理解優(yōu)于干預前，(t=-3.846，P<0.001)，經統(tǒng)計學分析，有顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義。其中，大多數題目干預前后的正確率都在90%以上，屬于生活中的常識，患者有一定認知水平，宣教前已經有很好的掌握度。而在個別題目上正確率略優(yōu)于干預前：如患者對點眼藥的方法的掌握程度，干預前76%，干預后91%，有明顯提高，說明患者掌握了點眼藥的方法。眼內炎是白內障患者術后最嚴重的并發(fā)癥，點眼藥是白內障患者圍手術期的主要治療方式，目的在于預防患者術后感染，降低眼內炎的發(fā)生概率。統(tǒng)計結果表明患者對點眼藥的重視程度明顯提高，說明宣教材料糾正了患者在此方面的信念，以SAM為標準的白內障健康教育資料有效。

在疾病行為方面，從表5中可見，患者對白內障相關行為理解優(yōu)于干預前，(t=-5.951，P<0.001)，經統(tǒng)計學分析，有顯著性差異，差異具有統(tǒng)計學意義。干預前后比較，在術后不可以看書看報、術后不可以低頭彎腰等常識性問題的答題情況較好，患者有一定認知水平，改進白內障住院患者圍手術期健康教育資料時可將這部分內容刪除，增加上白內障患者術后怎樣運動和運動的注意事項等，繼續(xù)加強白內障患者對慢性病的重視程度。在部分題目：患者對點眼藥的位置及體位、術后不能提拉重物方面掌握程度明顯優(yōu)于干預前，但患者在干預后答題正確率仍未達到90%。原因在于，患者在這方面重視程度仍有待加強。白內障患者多為中老年人，一部分患者承擔著照顧子女乃至孫子女的壓力，另一部分空巢老人，子女疏于對父母的照顧，這些患者都需要自己操持家里大小事宜，因而忽略了白內障手術后不應提重物的重要性。但是，白內障患者在術后兩個月內應避免提重物引起白內障人工晶體移位，影響術后效果。護士在白內障住院患者圍手術期健康教育資料改進時應重點強調此方面內容。

總之，基于SAM的白內障圍手術期住院患者健康教育材料，更有利于患者進一步了解白內障圍手術期相關知識。護士應根據本研究結果，重視健康宣教的薄弱環(huán)節(jié)，進一步完善基于SAM的白內障住院患者圍手術期健康教育資料，幫助患者掌握相關知識，樹立相關信念，改變相關行為。利用社會支持系統(tǒng)如家人的監(jiān)督和患者之間的協(xié)助作用，通過持續(xù)強化使患者的知、信、行三者有機結合，改變不良的生活方式，摒棄傳統(tǒng)錯誤觀念，逐步形成良好的衛(wèi)生習慣。增強患者對圍手術期治療及護理的依從性，提高工作效率，以利于改善醫(yī)患關系，創(chuàng)造良好的醫(yī)療工作氛圍。

4.結論

基于SAM的白內障圍手術期住院患者健康教育材料內容簡潔、重點突出，更加通俗易懂，便于患者使用，有很好的宣教效果。基于SAM的白內障圍手術期住院患者健康教育材料對提高住院患者圍手術期白內障相關知識、信念、行為有效。