張美燕，李小群，鄧先華，李勝先

(1.深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳 518038； 2.深圳市精神衛(wèi)生研究所，深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518003

精神科臨床醫(yī)生進(jìn)行精神檢查很費(fèi)時(shí)費(fèi)力，都在嘗試把各種心理量表精確地用于臨床診斷、治療和預(yù)后判定。尤其在門診，時(shí)間有限，需要借助精神科量表來(lái)幫助醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行全面客觀的檢查、分類。有研究顯示，量表在精神科門診的使用率達(dá)9.0%，是重要的輔助診斷工具[1]。明尼蘇達(dá)多相人格測(cè)驗(yàn)(Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI)是在臨床和科研中使用最為廣泛的自評(píng)人格測(cè)驗(yàn)。癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)廣泛應(yīng)用于患者精神心理狀態(tài)的評(píng)估。抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)和焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)是精神科門診中用于了解患者抑郁和焦慮癥狀的自評(píng)工具。目前此方面的研究多集中在單個(gè)量表或兩個(gè)量表應(yīng)用或兩個(gè)病種之間量表測(cè)評(píng)進(jìn)行比較。單一MMPI或SCL-90測(cè)驗(yàn)雖然能粗略篩查精神科多種常見疾病，但測(cè)驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷并非完全一致[2-4]。多種量表聯(lián)合使用是否能夠互相驗(yàn)證、進(jìn)一步提高測(cè)驗(yàn)結(jié)果對(duì)診斷的參考價(jià)值，成為一個(gè)值得研究的課題。目前臨床上采用多量表分析多病種的研究較少。本研究綜合應(yīng)用MMPI、SCL-90、SDS和SAS對(duì)精神科門診患者進(jìn)行評(píng)定，探討四個(gè)量表聯(lián)合測(cè)評(píng)的臨床價(jià)值是否優(yōu)于單量表測(cè)評(píng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2015年1月-10月在深圳市康寧醫(yī)院精神科特殊門診就診的初診患者為研究對(duì)象，根據(jù)《國(guó)際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲；②小學(xué)以上受教育程度；③主動(dòng)就診，自愿參與本研究；④同時(shí)完成MMPI、SCL-90、SDS及SAS評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的軀體疾病、嚴(yán)重視聽障礙者；②中重度認(rèn)知障礙者；③不能配合完成測(cè)查者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共153例，同時(shí)完成上述四個(gè)量表的患者共133例(89.1%)，脫落率為13.1%(<15%)。所有患者均簽署知情同意書。本研究通過(guò)深圳市康寧醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 研究工具

1.2.1 MMPI

采用宋維真于1989年修訂的MMPI，包括4個(gè)效度量表和10個(gè)臨床量表。4個(gè)效度量表分別為：疑問(wèn)(Q)、說(shuō)謊(L)、詐病(F)、校正(K)；10個(gè)臨床量表分別為：疑病(Hs)、抑郁(D)、癔病(Hy)、病態(tài)人格(Pd)、男性化-女性化(Mf)、偏執(zhí)狂(Pa)、精神衰弱(Pt)、精神分裂(Sc)、輕躁狂(Ma)、社會(huì)內(nèi)向(Si)。采用上海惠城軟件分析系統(tǒng)得出量表T分，MMPI以T分≥60分為異常[5]。所有被試完成MMPI的前399項(xiàng)。

1.2.2 SCL-90

SCL-90由90個(gè)反映精神癥狀的項(xiàng)目組成，包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他共10個(gè)因子。各因子評(píng)分≥2分為陽(yáng)性；因子評(píng)分<2分為陰性[5]。

1.2.3 SDS

采用SDS評(píng)定患者抑郁狀態(tài)。SDS共20個(gè)項(xiàng)目，采用1～4分4級(jí)評(píng)分，各項(xiàng)目評(píng)分之和為總粗分，總粗分乘以1.25后的整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁[5]。

1.2.4 SAS

采用SAS評(píng)定患者焦慮狀態(tài)。SAS共20個(gè)項(xiàng)目，采用1～4分4級(jí)評(píng)分，各項(xiàng)目評(píng)分之和為總粗分，總粗分乘以1.25后的整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[5]。

1.3 評(píng)定方法

采用個(gè)別答卷方式，在安靜、舒適、光線適宜的測(cè)驗(yàn)室使用上?；莩擒浖?duì)患者進(jìn)行MMPI、SCL-90、SDS及SAS評(píng)定。由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的心理測(cè)驗(yàn)人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，并詳細(xì)介紹量表的意義和注意事項(xiàng)，根據(jù)受試者受教育程度和個(gè)人要求決定是否在旁指導(dǎo)，但不予任何特殊指示或暗示，告知患者在電腦答題時(shí)以第一印象為準(zhǔn)。完成評(píng)定耗時(shí)約90 min。量表評(píng)定結(jié)果由心理治療師審核。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)比較患者組各量表評(píng)分與中國(guó)常模的差異，采用Pearson相關(guān)分析比較四個(gè)量表評(píng)分之間的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和樣本診斷分布

共133例患者完成四個(gè)量表評(píng)定。其中男性70例(52.6%)，女性63例(47.4%)；年齡16～66歲，平均(32.84±10.31)歲；受教育程度：小學(xué)5例(3.8%)，初中35例(26.3%)，高中或中專32例(24.1%)，大專及以上61例(45.9%)。133例患者中，包括20種精神障礙，排在前三位的疾病分別為：抑郁發(fā)作47例(35.3%)、其他焦慮障礙17例(12.8%)和精神分裂癥12例(9.0%)。見表1。133例患者中，有幻覺(jué)10例(7.5%)，無(wú)幻覺(jué)123例(92.5%)；有妄想11例(8.3%)，無(wú)妄想122例(91.7%)；自知力完整104例(78.2%)，存在部分自知力18例(13.5%)，自知力缺失11例(8.3%)。見表1。

表1 研究樣本的診斷分布[n(%)]

2.2 各量表評(píng)分

MMPI總評(píng)分為(590.80±81.00)分，MMPI各臨床量表T分≥60分的個(gè)體所占總體的比例排在前5位的分別為：D(71.4%)、Hy(71.4%)、Pd(59.4%)、Hs(58.6%)、Pt(58.6%)。SCL-90總評(píng)分為(223.60±66.08)分，SCL-90各因子評(píng)分≥2分的個(gè)體所占總體的比例排在前5位的分別為：抑郁(82.0%)、焦慮(79.7%)、強(qiáng)迫狀態(tài)(78.2%)、其他(76.7%)、人際關(guān)系敏感(69.9%)。SDS總評(píng)分為(60.82±12.28)分，SAS總評(píng)分為(54.73±11.71)分。上述四個(gè)量表總評(píng)分均高于全國(guó)常模[5-7]。見表2、表3、表4。

表2 MMPI、SCL-90、SDS、SAS評(píng)分與全國(guó)常模比較分)

注：MMPI，明尼蘇達(dá)多相人格測(cè)驗(yàn)；SCL-90，癥狀自評(píng)量表；SDS，抑郁自評(píng)量表；SAS，焦慮自評(píng)量表

表3 患者M(jìn)MPI各臨床量表異常情況分布[n(%)]

注：MMPI，明尼蘇達(dá)多相人格測(cè)驗(yàn)；Hs，疑?。籇，抑郁；Hy，癔??；Pd，病態(tài)人格；Mf，男性化-女性化；Pa，偏執(zhí)狂；Pt，精神衰弱；Sc，精神分裂；Ma，輕躁狂；Si，社會(huì)內(nèi)向

表4 患者SCL-90各因子陽(yáng)性、陰性數(shù)分布[n(%)]

注：SCL-90，癥狀自評(píng)量表

2.3 相關(guān)分析

MMPI、SCL-90、SDS和SAS四個(gè)量表兩兩評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.67～0.79，P均<0.01)。見表5。此外，MMPI中除Hy、Mf與SCL-90大部分項(xiàng)目、SAS、SDS不相關(guān)外，其余MMPI各臨床量表評(píng)分與SCL-90各因子評(píng)分、SAS和SDS評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.21～0.79，P<0.05或0.01)。見表6。

表5 四個(gè)量表總評(píng)分相關(guān)分析(r)

注：MMPI，明尼蘇達(dá)多相人格測(cè)驗(yàn)；SCL-90，癥狀自評(píng)量表；SDS，抑郁自評(píng)量表；SAS，焦慮自評(píng)量表

表6 MMPI各臨床量表與SCL-90各因子、SDS和SAS評(píng)分相關(guān)分析(r)

注：MMPI，明尼蘇達(dá)多相人格測(cè)驗(yàn)；aP<0.01；bP<0.05；Hs，疑病；D，抑郁；Hy，癔?。籔d，病態(tài)人格；Mf，男性化-女性化；Pa，偏執(zhí)狂；Pt，精神衰弱；Sc，精神分裂；Ma，輕躁狂；Si，社會(huì)內(nèi)向

3 討 論

本研究納入的病例為就診于精神科門診的首診患者，診斷病種類型基本涵蓋了門診常見各類精神障礙，總病種數(shù)為20種，其中以抑郁發(fā)作、焦慮障礙和精神分裂癥為主。目前利用心理測(cè)驗(yàn)工具對(duì)精神疾病進(jìn)行研究大多采用單個(gè)或兩個(gè)工具，或者研究所涉及的病種較為單一，例如Maremmani等[8-10]采用SCL-90對(duì)物質(zhì)依賴和人格障礙患者進(jìn)行研究隨訪，王芳等[11-16]采用MMPI對(duì)精神分裂癥、雙相障礙和物質(zhì)依賴等單病種患者進(jìn)行調(diào)查分析。本研究聯(lián)合采用精神科常用的MMPI、SCL-90、SDS和SAS四個(gè)自評(píng)量表對(duì)20個(gè)病種的患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，覆蓋了本院精神科門診40%的病種，研究結(jié)果具有普遍適用性。

本研究結(jié)果顯示，MMPI、SCL-90、SDS和SAS總評(píng)分均高于常模，提示就診于精神科的患者精神健康狀況較常人差。MMPI評(píng)定結(jié)果顯示，精神科門診患者的抑郁、癔病、病態(tài)人格、疑病和精神衰弱等方面的異常較為多見。而SCL-90評(píng)定結(jié)果也顯示精神科患者存在明顯的抑郁、焦慮、強(qiáng)迫狀態(tài)、其他(如睡眠和食欲)、人際關(guān)系敏感等問(wèn)題。SDS和SAS評(píng)定結(jié)果顯示，精神科就診患者的抑郁、焦慮情緒明顯。上述結(jié)果與通過(guò)病史詢問(wèn)及臨床觀察所得到的心理癥狀或精神癥狀結(jié)果基本一致，與臨床診斷基本吻合。梁世鐘等[17]的Meta分析顯示，精神分裂癥患者M(jìn)MPI評(píng)分高于常模，除Si與Mf分量表外，其余分量表評(píng)分均高于常模。張輝等[18]也認(rèn)為MMPI對(duì)首發(fā)偏執(zhí)型精神分裂癥的敏感性和特異性高于正常人群的隨機(jī)水平，故將其作為精神科臨床輔助檢查工具有一定的實(shí)用價(jià)值。相關(guān)分析結(jié)果顯示，四個(gè)量表總評(píng)分兩兩高度相關(guān)，提示患者即便是處于不同精神疾病狀態(tài)，大多繼發(fā)或伴有不同程度的抑郁焦慮癥狀。

相對(duì)而言，臨床上若只能選擇一種量表作為診斷的參考，傾向于首選MMPI，理由是除Hy、Mf兩個(gè)臨床量表，MMPI的其他臨床量表與SCL-90、SDS、SAS的相應(yīng)項(xiàng)目均呈高度正相關(guān)。既往研究也顯示，MMPI診斷與臨床診斷總一致率為53.2%，與精神分裂癥、情感性精神病、神經(jīng)癥的一致率分別為68.7%、72.0%、82.9%，提示MMPI對(duì)精神科臨床診斷有一定的價(jià)值[19]，特別是對(duì)于不愿暴露思想的患者，MMPI評(píng)定結(jié)果可能有助于臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷[2]。但由于單一MMPI測(cè)試結(jié)果與臨床診斷一致率難以達(dá)到100%，多種量表聯(lián)合測(cè)評(píng)是否有助于提高對(duì)疾病診斷的參考價(jià)值有待進(jìn)一步研究。朱昌明等[14]研究顯示，SCL-90各因子評(píng)分與MMPI相對(duì)應(yīng)的各組癥狀評(píng)分呈高度相關(guān)。本研究結(jié)果與上述研究一致。MMPI、SCL-90、SDS和SAS四個(gè)量表之間相對(duì)應(yīng)的分量表高度相關(guān)，可能有助于驗(yàn)證測(cè)驗(yàn)結(jié)果的一致性和可靠性，提高測(cè)驗(yàn)結(jié)果對(duì)診斷的指導(dǎo)價(jià)值。

本研究局限性在于研究對(duì)象為16歲以上的特殊門診的患者，未納入普通門診、性心理門診、老年精神科、兒童精神科等?？崎T診的患者，取樣存在一定的偏倚，影響了納入的病種數(shù)和病例數(shù)。此外，所收集的病種多集中在抑郁發(fā)作、焦慮障礙和精神分裂癥，雖然代表了精神科常見病種，但其他病種病例數(shù)較少，未能確立臨床診斷與量表測(cè)評(píng)之間的相關(guān)程度，這也是未來(lái)需要進(jìn)一步研究的方向。

致謝：感謝深圳市康寧醫(yī)院心理測(cè)查室劉仁剛博士對(duì)本研究數(shù)據(jù)采集過(guò)程中的大力支持。