張莉 許繼芹 王泓壇 洪穎

【摘要】目的：探討陰道微生態(tài)失衡與高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的關(guān)系，為宮頸癌的防治提供新的視角。方法：選取2016年06月-2017年06月在南京鼓樓醫(yī)院婦科門診就診的有陰道微生態(tài)檢測、HPV-HC2及隨訪結(jié)果的460例患者，其中162例為CIN合并有HR-HPV感染的患者（CIN合并HR-HPV感染組），107例為單HR-HPV感染而無宮頸病變的患者（單HR-HPV感染組），191例同期正常門診體檢的宮頸正常、HPV及宮頸細(xì)胞學(xué)均陰性的正常婦女（對照組），269例HR-HPV感染患者中，依據(jù)HPV-HC2病毒載量進(jìn)一步分為HPV-HC2>1組和HPV-HC2（1組，回顧性比較陰道微生態(tài)失衡與HR-HPV感染及CIN的關(guān)系。結(jié)果：（1）CIN合并HR-HPV感染組、單HR-HPV感染組及對照組患者的陰道微生態(tài)失衡率分別為54.9%、35.5%、和29.8%，CIN合并HR-HPV感染組的微生態(tài)失衡率明顯高于單HR-HPV感染組及對照組（P<0.05），單HR-HPV感染組的微生態(tài)失衡率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步分析，CIN合并HR-HPV感染組患者的陰道微生態(tài)指標(biāo)Hz02 k PH數(shù)值均明顯高于單HR-HPV感染組及對照組（P<0.05），而單HR-HPV感染組的H202 & PH值與對照組相比，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；（2）根據(jù)HPV-HC2檢測的HPV病毒載量，進(jìn)一步分為HPV-HC2≥1組（205例）和HPV-HC2<1組（64例），其陰道微生態(tài)失衡率為53.2%和29.8%，兩組相比，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組患者的陰道微生態(tài)失調(diào)率與HPV-HC2≥1組的患者相比，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而與HPV-HC2<1組的患者相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步研究，HPV-HC2>1組患者的H2O2及PH值均明顯高于HPV-HC2<1組及對照組（P<0.05）：HPV-HC2（1組患者的H2O2及PH值與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：當(dāng)HR-HPV感染機(jī)體后，可能HR-HPV病毒高載量與陰道微生態(tài)失衡協(xié)同參與了CIN的發(fā)生，同時(shí)，HR-HPV病毒高載量可能與陰道微生態(tài)失衡有關(guān)，尤其與陰道乳桿菌異常及PH值改變密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】陰道微生態(tài)；高危型人乳頭瘤病毒；宮頸上皮內(nèi)瘤變；乳酸桿菌

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，宮頸癌的發(fā)生發(fā)展受多種因素控制，HPV感染在宮頸癌發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[1-3]。高危型人乳頭瘤病毒的持續(xù)感染是宮頸病變發(fā)生發(fā)展主要因素和必要條件[4]，但許多感染患者可自行轉(zhuǎn)歸[5]，最終不會(huì)導(dǎo)致宮頸病變，可能有其他因素參與了宮頸癌的發(fā)展[6]。病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，CIN發(fā)生與陰道局部免疫功能下降有關(guān)，常合并陰道微生態(tài)異常降[7-8]。為分析陰道微生態(tài)失衡與HR-HPV感染及CIN的關(guān)系，尋找CIN的發(fā)生過程中協(xié)同HPV感染的其他因素，我們進(jìn)行了一些研究，以期提供阻斷宮頸病變的發(fā)生發(fā)展的新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)患者婦科檢查、宮頸TCT、HPV檢測及宮頸活檢等結(jié)果，選取2016年。月-2017年06月在鼓樓醫(yī)院婦科門診就診的有陰道微生態(tài)檢測、HPV HC2及隨訪結(jié)果的460例女性患者，其中，HR-HPV患者共269例，分為CIN合并HR-HPV感染組162例、單]IR-HPV感染組107例，對照組為191例同期正常門診就診的宮頸正常、HPV及TCT均陰性的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲；妊娠哺乳期無性生活婦女；患有各種免疫性疾病、惡性腫瘤或使用免疫抑制劑等免疫功能低下者；2周內(nèi)使用抗生素的患者。同時(shí)滿足以下條件：48小時(shí)內(nèi)無陰道沖洗；3天內(nèi)無性生活及陰道放藥史；一個(gè)月內(nèi)未使用抗生素藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 陰道微生態(tài)檢測

患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后，用窺陰器暴露陰道及宮頸，干棉簽從陰道壁上1/3側(cè)壁刮取分泌物，并在清潔載玻片上均勻涂抹；另取一根棉簽于相同部位刮取分泌物，置入試管內(nèi)。用江蘇碩士生物科技公司提供的陰道聯(lián)合檢測試劑盒（過氧化氫（H2O2），白細(xì)胞醋酶（LE），唾液酸苷酶（SNA），β-葡萄糖醛酸梅（GUS），乙酞氨基葡萄糖糖苷酶（NAG），PH值六聯(lián)檢測），行白帶功能學(xué)分析。聯(lián)合6項(xiàng)指標(biāo)并結(jié)合形態(tài)學(xué)檢查，對陰道微生態(tài)進(jìn)行評價(jià)。

1.2.2 HPV HC2檢測

HPV HC2檢測用采樣刷在宮頸管內(nèi)刷取標(biāo)本，并用HPV HC2專用的保存液固定保存，使用美國凱杰公司第二代雜交捕獲實(shí)驗(yàn)技術(shù)試劑盒檢測，共檢測13個(gè)印毛]}V基因型，包括HPV16，18，31， 33，35，39，45，51，52，56，58，59，66和68型，記錄其具體載量。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 陰道微生態(tài)檢測結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)

陰道微生態(tài)檢測結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)SNA不顯色為正常，顯紅色或紫色為陽性；LE不顯色代表正常，陽性為綠色或藍(lán)色；H202>2mmol/L時(shí)顏色為紅或紫，為陰性（-），H2O2<2mmol/L為陽性（+），顏色為藍(lán)；NAG不顯色表示陰性，顯示淡黃色表示弱陽性，顯示黃色表示陽性；PH值對照比色卡進(jìn)行判讀。用懸滴法將含有陰道分泌物的生理鹽水懸滴于載玻片上，（X400倍）觀察，看到滴蟲為陽性，未見到為陰性；將陰道分泌物圖片后革蘭氏染色，在10X40倍顯微鏡下觀察，觀察陰道微生態(tài)菌種，看到抱子或假絲酵母菌為真菌陽性，否則陰性。正常微生態(tài)環(huán)境：NAG（-）；SNA（-）；LE（-）；GUS（-）；H2Oz（-）；PH值3.8-4.5；滴蟲、假絲酵母菌均陰性。以上任何一項(xiàng)異常則為陰道微生態(tài)失衡。

1.3.2 宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸癌密切相關(guān)的一組癌前病變，包括CINI、CINII和CINIII。本研究中對細(xì)胞學(xué)為無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（atypicalsguamous cel10f undetermined significance，ASCUS）及以上病變，及（或）高危型HPV陽性者常規(guī)行陰道鏡檢查及活檢，如病理為LSIL或HISL，將其歸為CIN合并HPV感染組；如病理檢查為慢性宮頸炎，將其歸為單HR-HPV感染組。

1.3.3 HPV-HC2檢測結(jié)果判讀

HPV-HC2病毒載量數(shù)值≥1為HPV-HC2≥1組，HPV-HC2病毒載量數(shù)值<1為HPV-HC2<1組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者HR-HPV感染、CIN與陰道微生態(tài)的比較

CIN合并HR-HPV感染組患者的陰道微生態(tài)失衡率為54.9%，單HR-HPV感染組患者的陰道微生態(tài)失衡率為35.5%，對照組患者的陰道微生態(tài)失調(diào)率為29.8%。CIN合并HR-HPV感染組患者的微生態(tài)失衡率明顯高于單HR-HPV感染組及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；單HR-HPV感染組的微生態(tài)失調(diào)率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。進(jìn)一步比較三組患者陰道微生態(tài)失衡指標(biāo)，三組患者的陰道微生物指標(biāo)LE及假絲酵母菌和滴蟲均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。CIN合并HR-HPV感染組的陰道微生態(tài)指標(biāo)H202及PH值均明顯高于單HR-βV感染組及對照組（P<0.05），但單HR-HPV感染組的H202及PH值均較對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 HR-HPV-HC2定量與陰道微生態(tài)改變的關(guān)系

460例患者中共有269例為HR-HPV感染患者，依據(jù)HPV-HC2病毒載量的不同進(jìn)一步分為HPV-HC2≥1組（205例）和HPV-HC2<1組（64例）。HPVHC2≥1組患者的陰道微生態(tài)失調(diào)率53.2%，HPV-HC2<1組組患者的陰道微生態(tài)失調(diào)率28.1%，兩組相比，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組患者的陰道微生態(tài)失調(diào)率與HPV-HC2≥1組的患者相比，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而與HPV-HC2<1組的患者相比，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表30進(jìn)一步比較HPV病毒載量與陰道微生態(tài)失衡指標(biāo)，可見，HPV-HC2≥1組患者的H2O2及PH值均明顯高于HPV-HC2<1組及對照組（P<0.05）；HPV-HC2<1組患者的H202及PH值與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HPV-HC2≥1組、HPV-HC2<1組及對照組患者的陰道微生物指標(biāo)LE及假絲酵母菌和滴蟲均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表4。

3 討論

女性陰道是人體重要的微生態(tài)區(qū)，以乳酸桿菌為主組成的微生態(tài)系統(tǒng)，主要是由陰道的解剖結(jié)構(gòu)、微生態(tài)群、局部免疫及機(jī)體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能共同組成[9]。正常的陰道微生態(tài)對于維持陰道自凈作用及宿主健康起著重要的作用，但由于女性的解剖較特殊，宮頸暴露在陰道內(nèi)，如果陰道微生態(tài)環(huán)境改變，微生物入侵可能會(huì)導(dǎo)致宮頸相關(guān)疾病。既往研究發(fā)現(xiàn)，CIN是高危型HPV持續(xù)感染進(jìn)展到宮頸癌的中間環(huán)節(jié)，CIN的發(fā)生發(fā)展與陰道微生態(tài)異常相關(guān)[10]。本研究基于高危型HPV感染與宮頸病變的關(guān)系，選擇臨床上存在HR-HPV型的患者為實(shí)驗(yàn)組，進(jìn)一步比較CIN合并HR-HPV感染、單HR-HPV感染以及HPV感染陰性患者的陰道微環(huán)境，研究發(fā)現(xiàn)CIN合并HR-HPV感染患者的陰道失衡率較單HPV感染及HPV感染陰性患者顯著增加，而單HPV感染與HPV感染陰性患者的陰道失衡率無明顯差異，提示陰道微生態(tài)失衡可能作為HR-HPV感染的協(xié)同因素參與宮頸疾病的發(fā)生。

近年來，有關(guān)專家學(xué)者進(jìn)行了大量關(guān)于HPV病毒載量與宮頸病變程度關(guān)系的研究，王云華等研究[11]認(rèn)為HPV-DNA高載量與宮頸病變發(fā)展關(guān)系密切，亦有研究認(rèn)為HPV病毒負(fù)荷量與宮頸病變嚴(yán)重程度無關(guān)[12-13]。鑒于各研究結(jié)論的不同，胥莎莎等人[14]從HPV病毒載量與病毒清除時(shí)間或持續(xù)感染的角度出發(fā)，隨訪研究發(fā)現(xiàn)，高病毒載量與病毒持續(xù)感染有關(guān)。本研究深入探討了HR-HPV-DNA載量與陰道微生態(tài)的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，HPV-HC2≥1患者的陰道微生態(tài)失調(diào)率明顯高于HPV-HC2<1的患者，而HPV感染陰性患者的陰道微生態(tài)失衡率與HPV-HC2<1的患者相比，無明顯差異。該研究同時(shí)還表明HR-HPV病毒的高載量存在可能與陰道微生態(tài)失衡有關(guān)。當(dāng)陰道微生態(tài)失衡，可使已感染HPV患者陰道內(nèi)的HPV大量增殖和生長，從而加重陰道內(nèi)環(huán)境的破壞，形成惡性循環(huán)。

既往研究表明，嚴(yán)重的陰道微生態(tài)失衡，主要表現(xiàn)為乳桿菌減少，增加了HR-HPV感染[15]；亦有研究發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌減少可延長上皮細(xì)胞化生并使上皮細(xì)胞發(fā)育不良，通過產(chǎn)生丙酸，丁酸等代謝產(chǎn)物損傷上皮細(xì)胞，有利于HPV感染，促進(jìn)CIN及宮頸癌的發(fā)展[16]。本研究分析了陰道乳桿菌、PH值改變與HPV病毒載量及宮頸病變的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)CIN合并HR-HPV感染患者的乳酸桿菌較單HR-PV感染及HPV感染陰性患者明顯減少，PH值亦明顯升高，而單HR-HPV感染患者的乳酸桿菌及PH值較HPV感染陰性患者無明顯變化；同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)HPV-HC2≥1較HPV-HC2<1患者的乳酸桿菌亦明顯減少，PH值明顯升高，而HPV-HC2<1患者患者的乳酸桿菌及PH值較HPV感染陰性患者無明顯變化。該研究表明陰道微生態(tài)失衡，尤其陰道桿菌異常及PH值改變可能是HR-HPV高載量存在的影響因素，高載量的病毒協(xié)同陰道微生態(tài)失衡可促進(jìn)了宮頸疾病的發(fā)展。

總之，惡性腫瘤的發(fā)生是一個(gè)多步驟、多因素參與調(diào)控的復(fù)雜生物學(xué)過程，從HPV感染到發(fā)生CIN及宮頸癌也受到多種因素的影響。當(dāng)HR-HPV感染機(jī)體后，陰道微生態(tài)失衡，尤其是陰道乳桿菌異常及PH值改變，可能作為HR-HPV病毒高載量存在的協(xié)同因素，與陰道微生態(tài)失衡協(xié)同參與了CIN的發(fā)生，同時(shí)，HR-HPV病毒高載量可能與陰道微生態(tài)失衡有關(guān)，尤其與陰道乳桿菌異常及PH值改變密切相關(guān)，共同參與了CIN的發(fā)生。

（通訊作者：洪穎）

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