毛卓良

摘 要：醫(yī)療糾紛問題一直以來都是社會關(guān)注的重點(diǎn)，對于這類事件的處理仍然存在著一定的不足之處。其中比較典型的就是救濟(jì)渠道雖多元化，但能解決好糾紛的不多，機(jī)構(gòu)建設(shè)水平較低、審判人員的專業(yè)知識不高等方面。救濟(jì)困境與醫(yī)療糾紛之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系，而且隨著醫(yī)療糾紛的不斷演變，嚴(yán)重地影響到醫(yī)患關(guān)系。近年來，醫(yī)患關(guān)系一度被推到社會輿論的風(fēng)口浪尖。人們提到醫(yī)患關(guān)系就會認(rèn)為這是一種較為惡劣的社會事件。可見，醫(yī)療糾紛的問題較為嚴(yán)重，需要采取科學(xué)有效的措施進(jìn)行處理。本文筆者主要從社會治理創(chuàng)新視角的角度來對醫(yī)療糾紛問題進(jìn)行審視，同時提出相應(yīng)的處理建議。

關(guān)鍵詞：社會；治理少創(chuàng)新；視角； 醫(yī)療糾紛；處理建議

現(xiàn)如今，醫(yī)療糾紛的問題不在局限于醫(yī)患關(guān)系，而是涉及到整個社會的治理。一般來說，醫(yī)療糾紛的解決應(yīng)該重視源頭治理、做好系統(tǒng)治理、依靠法律治理、實(shí)現(xiàn)綜合治理，只有將這些治理理念有機(jī)結(jié)合，才能從根本上解決醫(yī)療糾紛的問題。另外，在社會治理創(chuàng)新的背景下，治理原則和方式的創(chuàng)新也是治理人員需要重視的關(guān)鍵點(diǎn)。一般來說，醫(yī)療糾紛主要以預(yù)防為主，治理為輔的原則進(jìn)行，同時實(shí)現(xiàn)多元治理相結(jié)合。

一、醫(yī)患糾紛發(fā)生背景簡析

1987年6月29日，國務(wù)員頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，制定的目的是正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展起到了積極的作用。2002年2月國務(wù)院對該《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行修訂后又重新進(jìn)行了公布。2010年7月1日，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》得以實(shí)施，這一法律的施行，促進(jìn)了一元化的醫(yī)療損害救濟(jì)制度的發(fā)展，同時也推動了我國醫(yī)療糾紛問題解決實(shí)踐的發(fā)展。而且，隨著近幾年全國各大醫(yī)院醫(yī)患糾紛問題的頻頻出現(xiàn)，一些當(dāng)眾鬧事人員結(jié)合社會的一些鬧事上訪群體，逐漸演變成一個趨向職業(yè)化的醫(yī)鬧群體。醫(yī)療糾紛事件演變?yōu)樯鐣彩录?、安全事件，說明在我國的社會秩序中已經(jīng)存在著一個較大的棘手問題。這也給醫(yī)療糾紛處理工作帶來一定的難度，法律救濟(jì)方面的壓力較大。醫(yī)療糾紛案件已經(jīng)不再停留于民事案件的層面，而是上升為既包括民事侵權(quán)糾紛又涉及合同糾紛的問題。[1]醫(yī)療糾紛的解決需要以規(guī)范分析和價值分析為前提，但是從這兩方面入手的解決之法并沒有將其置于社會治理創(chuàng)新的大的背景下來解決。醫(yī)患關(guān)系中二者的地位并不處于完全對等的狀態(tài)，醫(yī)療糾紛的處理工作不僅僅是一個法律問題，更上升到了社會治理的層面。因此，醫(yī)療糾紛的解決必須要依靠社會治理的創(chuàng)新來完成。在本文中，筆者將規(guī)范分析與價值判斷相結(jié)合，將醫(yī)療糾紛架構(gòu)于社會治理視角下，對現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療糾紛問題進(jìn)行重新審視，試圖找到解決問題的有效方法。

二、醫(yī)療糾紛處理問題分析

（1）救濟(jì)渠道多元化形式匱乏

一般情況下，我國的醫(yī)療糾紛救濟(jì)渠道主要由以下幾種形式構(gòu)成：第一，當(dāng)事人自行協(xié)商解決；第二，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門調(diào)處解決；第三，醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會調(diào)處解決；第四，律師調(diào)解解決；第五，訴訟調(diào)解或判決解決；第六，上訪解決。這六種形式是當(dāng)前我國醫(yī)療糾紛救濟(jì)渠道的集中典型的方式，從表面上可以看出，救濟(jì)渠道的多元化十分明顯，醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人可以選擇比較符合自身特點(diǎn)的方式。但是，從本質(zhì)上看，將這六種救濟(jì)渠道進(jìn)行歸類，可以從兩個方面進(jìn)行分析：第一，由法院或者是司法機(jī)關(guān)來進(jìn)行調(diào)解和判決。第二，患者家屬選擇自己的方式來解決?？梢?，這兩種大的調(diào)解方式存在著嚴(yán)重的弊端。患者及其家屬可以采用自己認(rèn)為有效的方式來解決，那么就很容易出現(xiàn)醫(yī)鬧群體，對于醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施以及醫(yī)院的治安必然會造成嚴(yán)重地影響。醫(yī)院為了對基本的秩序進(jìn)行維護(hù)，必然會增派保安人員并抱著大事化小的態(tài)度來進(jìn)行賠償。而對于依靠法院和司法機(jī)關(guān)調(diào)節(jié)的渠道來說，醫(yī)療糾紛的調(diào)節(jié)會給法院系統(tǒng)造成較大的壓力?？梢?，當(dāng)前的醫(yī)療糾紛解決方式仍然比較傾向于暴力，除了國家的暴力機(jī)關(guān)就是依賴醫(yī)鬧人群來采用暴力的方式進(jìn)行解決。[2]

近年來，從多家醫(yī)院的調(diào)查報告上可以看出，超過70%的醫(yī)院都出現(xiàn)過醫(yī)鬧事件，還有將近60%的醫(yī)院出現(xiàn)了病人對醫(yī)治結(jié)果不滿而出現(xiàn)了圍攻醫(yī)院的問題。[3]出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的主要原因是患者及其家屬對于醫(yī)院的信任程度不高，而且非暴力救濟(jì)渠道的適用性不強(qiáng)。一般來說，醫(yī)療糾紛通常都出現(xiàn)在患者的身體受到嚴(yán)重?fù)p害或者是患者的生命即將消亡或者是有消亡跡象的狀態(tài)下。此時的患者和家屬會表現(xiàn)出極端的情緒化，和平的協(xié)商和解的可能性較低。另外，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門在出面調(diào)解的過程中，由于其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系較為密切，一旦患者心理受到不平衡待遇就會失去對調(diào)解方的信任。最后，醫(yī)調(diào)會的人員配置和人員專業(yè)素質(zhì)方面還有待提升，很多地方的醫(yī)調(diào)會出現(xiàn)了領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)構(gòu)、人員混亂的狀態(tài)。再加上目前的醫(yī)療糾紛仲裁機(jī)制還沒有成為主要的救濟(jì)渠道。以上這些原因都是影響醫(yī)療糾紛問題的重要因素。

（2）缺少專業(yè)機(jī)構(gòu)輔助

醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度突飛猛進(jìn)，醫(yī)療技術(shù)也在不斷創(chuàng)新。醫(yī)療糾紛問題的處理技術(shù)的難度越來越大，這就對專業(yè)化的醫(yī)療糾紛處理工作提出了更高的要求。從我國醫(yī)療糾紛問題處理實(shí)踐當(dāng)中可以看出，發(fā)展中國家與發(fā)達(dá)國家之間的差距十分明顯，專業(yè)性的機(jī)構(gòu)建設(shè)水平無法與發(fā)達(dá)國家相媲美。[4]

第一，從審判機(jī)構(gòu)方面看，我國還沒有建設(shè)相對專業(yè)的審判庭，即使有審判庭，但是卻缺乏專業(yè)的陪審員。醫(yī)療糾紛的相關(guān)案件并不是完全按照當(dāng)事人的過錯來追求責(zé)任，更多地是要以社會治理的視角來進(jìn)行分析和審判。另外，醫(yī)療糾紛案件的處理工作只交給法律出身的司法人員，往往判決結(jié)果不會讓人信服和滿意。第二，鑒定機(jī)構(gòu)的專業(yè)性不夠。從目前我國醫(yī)療糾紛鑒定結(jié)構(gòu)上看，主要有醫(yī)學(xué)會、司法鑒定機(jī)構(gòu)等。從二者的名稱當(dāng)中就可以看出，醫(yī)學(xué)會的主要成員是醫(yī)學(xué)人員，而且醫(yī)療主管部門的工作人員與醫(yī)院必然會存在著一定的聯(lián)系，這樣一來醫(yī)療糾紛的鑒定工作不會得到患者的信任。另外，司法鑒定機(jī)構(gòu)當(dāng)中的鑒定人員則多為法醫(yī)。法醫(yī)雖然可以對患者的一些身體特征進(jìn)行檢定，但是對醫(yī)療行為當(dāng)中出現(xiàn)的過錯和責(zé)任則了解甚少。因此，鑒定結(jié)果也不會太讓人信服?？梢姡b定機(jī)構(gòu)的專業(yè)性和中立性一直以來都是影響醫(yī)療糾紛問題解決的重要方面。

（3）司法裁判的信服度不高

在醫(yī)療糾紛問題解決的過程中出現(xiàn)的司法裁判的權(quán)威性與公正性不足的現(xiàn)象非常常見。具體來說可以從以下幾個方面來分析：

第一，裁判人員錯用簡易程序。一般情況下，簡單的程序可以在審理事實(shí)相對較為清楚而且權(quán)利義務(wù)關(guān)系十分明確，爭議性又不大的常見民事案件當(dāng)中使用。這一規(guī)定的主要目的是為了提升審判的效率。從我國近幾年醫(yī)療糾紛案件情況上看，使用了簡易程序的案件數(shù)量較多，已經(jīng)接近所有案件的70%。[5]可以明確，很多醫(yī)療糾紛案件的復(fù)雜性和專業(yè)性較強(qiáng)，而且較為嚴(yán)重的侵權(quán)過錯存在，造成的損失也十分嚴(yán)重，甚至很多案件還存在著較大的爭議，這些案件明顯不能采用簡易程序，但是審判機(jī)關(guān)則采用了這種方式。從裁判人員的這種行為可以看出，醫(yī)療糾紛的處理工作需要改進(jìn)的內(nèi)容較多，不能本著化繁為簡的原則來解決醫(yī)療糾紛問題。

第二，審判部門對鑒定意見的依賴程度相對較高。相當(dāng)一部分審判人員由于自身的經(jīng)驗(yàn)不足或者專業(yè)知識的匱乏導(dǎo)致審判過程中盲目地依賴鑒定意見。事實(shí)上，多數(shù)的醫(yī)療糾紛案件涉及到的是過錯責(zé)任，原告有證據(jù)能夠證明被告的過錯責(zé)任。但是諸如病例這樣的證據(jù)材料都是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來保管，及時提供了病例的客觀信息，但是也無法將診療的整個過程展現(xiàn)出來。[6]因此，僅僅依靠病例證據(jù)無法對醫(yī)療診斷過程中的過錯和責(zé)任進(jìn)行明確。如果審判人員完全依賴鑒定結(jié)果必然會使得醫(yī)療糾紛判定結(jié)果有失公允。從真實(shí)具體的事件中可以總結(jié)，在證據(jù)匱乏的情況下，完全依靠鑒定結(jié)果來對醫(yī)療糾紛進(jìn)行審判的案例所占比例較大，這就說明醫(yī)療糾紛案件審判出現(xiàn)偏頗的根源于審判依據(jù)存在著直接的關(guān)系。

第三，鑒定次數(shù)多降低了效率。從醫(yī)療糾紛案件的鑒定主體方面可見，無論是醫(yī)學(xué)會還是司法鑒定機(jī)構(gòu)都可以對案件進(jìn)行鑒定。但是由于鑒定人員存在著差異，因此，會出現(xiàn)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的二元性特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)專業(yè)的鑒定人員往往會出現(xiàn)包庇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象，而司法鑒定人員由于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的匱乏往往會出現(xiàn)推理結(jié)果不合理的問題。兩個鑒定主體的鑒定結(jié)果不相符，不統(tǒng)一就需要進(jìn)行二次鑒定。比較典型的就是在本世紀(jì)初期，來自于上海黃浦區(qū)法院的司法案件當(dāng)中，有四成所有的案件采用的二次鑒定的方式，而且二次鑒定的結(jié)果與初次鑒定的結(jié)論不一致的案例不勝枚舉。可見，反復(fù)的鑒定不僅降低了司法審判的效率，同時也影響了案件的訴訟周期。這也給醫(yī)療糾紛問題處理工作帶來了較大的難度。

二、影響醫(yī)療糾紛合理處理的因素分析

（1）處理人員經(jīng)驗(yàn)不足

從醫(yī)療糾紛處理工作中可見，處理人員的經(jīng)驗(yàn)不足是制約其妥善處理的重要方面。一般來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事件也是比較常見的。但是，從近幾年醫(yī)療糾紛發(fā)展和演變的形式上看，已經(jīng)從單純的醫(yī)療合同行為直接轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)鬧事件，嚴(yán)重的還演變成襲醫(yī)事件。醫(yī)療糾紛的社會化速度如此之快與我國處理醫(yī)療糾紛經(jīng)驗(yàn)不足有直接關(guān)系。醫(yī)療糾紛處理方式往往本著“和平化”原則，從2009年開始，我國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。很多侵權(quán)案件層出不窮，僅僅在一個月之內(nèi)，全國有超過五起醫(yī)鬧和襲醫(yī)事件發(fā)生。[7]在醫(yī)療糾紛的處理上，行政機(jī)關(guān)一直都發(fā)揮著主導(dǎo)作用，立法和司法機(jī)關(guān)所起作用并不明顯。行政機(jī)關(guān)更多地追求大事化小，小事化了，息事寧人。一般情況下，行政機(jī)關(guān)強(qiáng)行地要求醫(yī)院對當(dāng)事人進(jìn)行適當(dāng)?shù)刭r償。這樣一來，金錢的使用就可以完全解決醫(yī)療糾紛問題。這種常見的“私了”方式大大地助長了醫(yī)鬧事件和襲醫(yī)事件的發(fā)生，解決醫(yī)療糾紛的法律措施并沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用，更多的研究工作根本沒有落實(shí)，可見這和我國醫(yī)療糾紛解決經(jīng)驗(yàn)問題有著千絲萬縷的聯(lián)系。

（2）醫(yī)療糾紛法律規(guī)則完善程度明顯不夠

①缺乏事前預(yù)防內(nèi)容

從目前我國醫(yī)療糾紛處理工作上看，主要以《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)為基本參照。但是，從這些法律的相關(guān)條文內(nèi)容中可以看出，醫(yī)療糾紛的處理方式都是以事后的處理為主，很少甚至幾乎沒有涉及到事前的預(yù)防工作。即使在相關(guān)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中明確了醫(yī)療事故的預(yù)防和處理內(nèi)容，但是更多地是對醫(yī)療人員的義務(wù)與醫(yī)療設(shè)施的放置位置進(jìn)行規(guī)定。醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能較為被動地預(yù)防，卻無法主動地采取措施進(jìn)行處理。醫(yī)患關(guān)系的日益惡劣與事前預(yù)防內(nèi)容的缺乏之間也存在著較大的關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系無法從源頭上避免，一旦出現(xiàn)了朝著負(fù)面蔓延的苗頭就會給問題的解決提高難度。緊接著，給社會帶來較大程度弊端的醫(yī)鬧事件出現(xiàn)，甚至一發(fā)不可收拾。

②舉證責(zé)任規(guī)則中緩和原則的缺失

從我國的醫(yī)療糾紛證明責(zé)任分配方面看，其發(fā)展歷史經(jīng)歷了多個階段，包括誰主張誰舉證，舉證責(zé)任倒置，過錯責(zé)任原則，原告舉證責(zé)任等等。發(fā)展至今，原告舉證責(zé)任仍然適用。但是，從患者的醫(yī)療資料方面看，其保存方位醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此患者很難直接獲得這些資料，舉證的責(zé)任依靠原告本身的難度較大。但是，國外主要采用的是過錯推定原則，也就是說應(yīng)用了緩和原則。其中比較典型的就是德國的表面證據(jù)，表面證據(jù)規(guī)則規(guī)定當(dāng)原告無法直接證明醫(yī)方存在過錯，只要證據(jù)達(dá)到了表面證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，就可以將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)到醫(yī)方。但是，我國現(xiàn)如今并沒有使用這一原則，有些案件舉證甚至出現(xiàn)了損害事實(shí)或者是違法的行為，可見缺乏緩和原則從某種程度上增加了患者的負(fù)擔(dān)。

三、完善醫(yī)療糾紛問題處理機(jī)制

醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜直接影響到醫(yī)療糾紛的復(fù)雜，因此，醫(yī)療糾紛問題解決過程中必然也具有一定的復(fù)雜性。無論是哪種解決途徑都是有針對性地對個案進(jìn)行處理。人們將這種醫(yī)療糾紛解決方式稱之為“打地鼠”。這種方式的后果就是醫(yī)療糾紛問題集體涌現(xiàn)。醫(yī)療糾紛的性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了變化，是影響社會和諧較為直接的因素。為了解決醫(yī)療糾紛問題，必須將醫(yī)療糾紛納入到社會治理創(chuàng)新規(guī)劃當(dāng)中來，通過對社會利益關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào)來提升社會的和諧性。

（1）立法先行

雖然醫(yī)療糾紛的定性與賠償?shù)亩玫搅藦U止，但是鑒定的二元化仍然存在，這也是目前醫(yī)療糾紛解決的重大難題。因此，做好醫(yī)療糾紛的立法問題有其必然性。

首先，鑒定的二元化分要不斷完善。醫(yī)學(xué)會與司法鑒定兩個機(jī)構(gòu)表現(xiàn)出的鑒定二元性的弊端十分明顯，在鑒定過程中表現(xiàn)出來的負(fù)面影響較為突出，因此，需要不斷健全醫(yī)療糾紛解決體系，建立統(tǒng)一的鑒定機(jī)構(gòu)?？梢詮尼t(yī)學(xué)會或者是司法鑒定機(jī)構(gòu)當(dāng)中二選其一，或者是重新設(shè)立兼顧二者特點(diǎn)的鑒定機(jī)構(gòu)。這樣一來就可以有效地減少了二元化帶來的負(fù)面影響。事實(shí)上，醫(yī)學(xué)會作為鑒定機(jī)構(gòu)來說，弊大于利，這也是醫(yī)療糾紛鑒定機(jī)構(gòu)建立的主要趨勢。

其次，完善鑒定人出庭作證制度。鑒定人能夠出庭作證不僅有利于案件的順利進(jìn)行，還可以減少二次鑒定的復(fù)雜性，審理時間可以得到有效地節(jié)省，因此，對鑒定人出庭作證的制度進(jìn)行完善具有一定的必要性。如果當(dāng)事人對鑒定意見存在著爭議，則考慮申請鑒定人出庭作證。如果仍然存在著疑問，可進(jìn)行二次鑒定。在審判的過程中，如果鑒定人不能來到法庭，可以采用一些現(xiàn)代化的手段來幫助鑒定人出庭作證。

再次，完善專家輔助人出庭制度。專家輔助人主要是為了解決醫(yī)療糾紛當(dāng)中相對較為專業(yè)的問題，專家輔助人的意見可以有效地降低審判人員對鑒定意見的依賴性。但是從目前我國的這一項(xiàng)制度建設(shè)上看，還不夠完善。專家輔助人并沒有發(fā)揮其自身的作用，甚至有些場合需要專家輔助人回避，這些問題都是影響醫(yī)療糾紛問題解決的重要因素。

（2）預(yù)防為主，多元結(jié)合

預(yù)防機(jī)制在設(shè)置和發(fā)揮作用的過程中應(yīng)該打破傳統(tǒng)的被動預(yù)防的束縛，建立主動預(yù)防的機(jī)制。要想從根源上解決醫(yī)療糾紛問題，必須要以預(yù)防為主，建立積極的預(yù)防機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對醫(yī)療糾紛的過程中建立風(fēng)險處置預(yù)案，同時設(shè)置專門的機(jī)構(gòu)來接受患者及其家人的咨詢。醫(yī)方做到與患者溝通，如果發(fā)生了醫(yī)療糾紛，需要第一時間報告給衛(wèi)生行政部門，同時還需要對醫(yī)療安全責(zé)任制度進(jìn)行改進(jìn)和完善，從根本上明確責(zé)任的主體。

多元化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制是解決醫(yī)患糾紛和解決社會矛盾的重要方式。很多專家學(xué)者對于醫(yī)療糾紛解決方式進(jìn)行分析，得出統(tǒng)一的結(jié)論，和解的手段并不利于醫(yī)療糾紛的解決。和解并沒有從根本上解決了實(shí)際問題，更多地是對患者的一種心理上的安慰。因此，很多醫(yī)鬧事件一直存在，甚至愈演愈烈。反而采用第三方介入的方式被廣泛認(rèn)可。多元化的醫(yī)療糾紛解決方式包括人民調(diào)解、行政調(diào)解、醫(yī)療糾紛仲裁機(jī)制、醫(yī)療糾紛審判組織等等。

（3）專項(xiàng)基金的建設(shè)

醫(yī)療糾紛中涉及到的資金賠償是比較常見的，國內(nèi)的很多醫(yī)療糾紛案件也體現(xiàn)出這一點(diǎn)，因此建立專項(xiàng)的基金，由專門的機(jī)構(gòu)管理分配，這也不失為一種調(diào)節(jié)方式。

四、總結(jié)

將醫(yī)療糾紛問題納入到社會治理當(dāng)中，提倡以立法為主，實(shí)行主動預(yù)防，多方因素相結(jié)合的解決方式是目前解決我國醫(yī)療糾紛問題的主要方式。在具體的實(shí)踐當(dāng)中，無論是患者還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能只著眼于眼前的利益，采用“和平解決”的方式，而是要真正地將醫(yī)療糾紛放置到社會治理背景下來思考。相信經(jīng)過多方共同努力，我國的醫(yī)療糾紛問題會逐漸減少，不會成為影響社會秩序的因素。

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