張志權(quán) 張葆青 劉金文 郭 達(dá)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)對中老年人健康威脅等同于心血管疾病而成為中老年人群中最常見的疾病之一[1]。在美國，患有骨關(guān)節(jié)炎的患者在其有生之年，治療關(guān)節(jié)炎的醫(yī)療支出為12.9萬美元，成為了老齡化社會(huì)負(fù)擔(dān)的最主要因素之一[2]。早期治療目的以止痛、保護(hù)軟骨、延緩軟骨變性、保全關(guān)節(jié)功能為主。水針刀療法是吳漢卿教授結(jié)合小針刀療法及經(jīng)穴水針療法的基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，具有閉合性松解、封閉、局部藥物治療等諸多療法融為一體的作用，本研究采用水針刀治療早期KOA，觀察水針刀治療KOA的短期療效及作用特點(diǎn)。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～60歲，單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛就診；②符合2007中華骨科學(xué)會(huì)推薦《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》的KOA患者[3]；③K-L影像學(xué)分級(jí)≤2級(jí)[4]；④首診時(shí)步行VAS≥4cm；⑤獲得知情同意書者。

1.2 人口資料

選取2016年7月-2017年5月廣東省中醫(yī)院骨傷科門診KOA患者80人，隨機(jī)分組為治療組(水針刀組)40例，對照組(塞來昔布組)40例。治療組男17例，女23例，年齡(57.9±7.20)歲，病程(58.63±7.14)個(gè)月，體重(57.5±8.27)kg；對照組男15例，女25例，年齡(58.0±7.12)歲，病程(59.87±8.68)個(gè)月，體重(56.5±7.38)kg。兩組患者性別、年齡、病程、體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 方法

2.1 治療組(T組)

D1、D7行水針刀治療，共2次為1療程。水針刀療法操作按《大成水針刀療法》中水針刀操作進(jìn)行[5]。

2.1.1 水針刀鎮(zhèn)痛松解液分別為注射用骨肽、維生素B12注射液、鹽酸利多卡因注射液。

2.1.2 操作方法 取膝關(guān)節(jié)內(nèi)外副韌帶附著點(diǎn)或平臺(tái)內(nèi)外緣骨質(zhì)增生痛處，按水針刀斜行進(jìn)針法，刀口線與患處神經(jīng)、血管、肌腱平行進(jìn)針?；颊哐雠P位微屈膝，治療點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)病位深淺取1號(hào)扁圓刃無菌水針刀裝在已抽取鎮(zhèn)痛松解液的注射器上，刺入松解點(diǎn)，回抽無回血無異感(觸電感、灼痛)，先注入適量鎮(zhèn)痛松解液后行筋膜或骨膜扇形分離法治療。骨質(zhì)增生處用啄插削提松解法或刮鏟推平法，松解3～6次。術(shù)畢創(chuàng)可貼貼敷。

2.2 對照組(C組)

口服塞來昔布片，每天1次，每次400 mg；奧美拉唑腸溶片，每天1次，晨起服用每次20 mg。連續(xù)7天為1療程。

3 觀察指標(biāo)及方法

3.1 評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)

記錄兩組治療前第0天，首次治療第1天(D1)、二次治療第7天(D7)，隨訪1周(D14)，隨訪2周(D28)的步行VAS評(píng)分。WOMAC總積分，疼痛、僵硬、功能活動(dòng)三個(gè)維度評(píng)分。

3.2 觀察指標(biāo)

步行VAS評(píng)分作為首要結(jié)局指標(biāo)，由0～10 cm組成的線段，0分為無痛，10 cm為劇烈不能忍受的疼痛?？疾旎颊哌B續(xù)步行20米后膝關(guān)節(jié)疼痛程度。

WOMAC量表為次要結(jié)局指標(biāo)，分為總積分和疼痛、僵硬、功能活動(dòng)三個(gè)維度的評(píng)分?？偡值扔诟骶S度總和，共為240分：疼痛積分0～50分；僵硬積分0～20分；功能積分0～170分。

4 統(tǒng)計(jì)分析

5 結(jié)果

5.1 兩組步行VAS評(píng)分比較

兩組步行VAS評(píng)分比較采用重復(fù)測量方差分析，T組與C組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=5.953,P=0.019))，T組的即時(shí)止痛效應(yīng)及短期止痛效應(yīng)更加明顯，在D1、D7、D14、D28具有顯著的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢。C組停藥后出現(xiàn)疼痛反彈。見表1。

表1 兩組步行VAS評(píng)分比較

1.2 兩組WOMAC總積分、疼痛積分、僵硬積分、功能積分比較

見表2。兩組治療WOMAC總積分、疼痛積分、僵硬積分、功能積分無顯著差異(P>0.05)，基線平衡，具有可比性。

與治療前相比(D0)，D14、D28 T組和C組在WOMAC總積分、疼痛積分、僵硬積分、功能積分均得到改善，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但C組中D28的僵硬即分與治療前比較無顯著差異(P>0.05)。

組間比較，D14時(shí)T組在WOMAC總積分、功能積分的改善與對照組無差異，在疼痛積分、僵硬積分與C組差異有顯著性(P<0.05)，說明T組具有較好的鎮(zhèn)痛和緩解僵硬效果。D28時(shí)T組在WOMAC總積分、疼痛積分、僵硬積分、功能積分均較對C有顯著改善(P<0.05)，說明T組的治療效應(yīng)持續(xù)時(shí)間更長。

表2 兩組患者治療后WOMAC總積分、疼痛、僵硬、日常功能活動(dòng)積分比較

治療前后比較：1)D14，D28與(D0)相比P<0.05；2)D14，D28與D0相比P>0.05；組間比較：3)D14治療組與對照組相比P<0.05，2)D14治療組與對照組相比P>0.05；3)D28治療組與對照組相比P<0.05

6 討論

早期膝骨關(guān)節(jié)炎尚缺乏完全治愈的手段，由于其病變各期患者的關(guān)節(jié)疼痛均為主要的求診原因，因此臨床醫(yī)師將止痛對癥治療作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要策略[6]。選擇性COX-2抑制劑塞來昔布膠囊通過抑制前列腺素的合成產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛的效果[7]。研究認(rèn)為塞來昔布的有效半衰期為11小時(shí)，多次給藥的治療量無累積效應(yīng)，并且塞來昔布僅僅是抑制了炎癥反應(yīng)，并沒有從根本上改變KOA的進(jìn)程變[8]。王維山[9]等研究顯示口服塞來昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎，服藥期間Lequesne和VAS評(píng)分可顯著改善，停藥后Lequesne評(píng)分和VAS評(píng)分較服藥時(shí)有所增高，提示塞來昔布膠囊停藥后的疼痛反彈效應(yīng)。

本研究顯示口服塞來昔布1周治療后患者W-VAS疼痛評(píng)分得到短期改善，但停服后疼痛評(píng)分(D28)出現(xiàn)反彈；而水針刀療法治療1周，鎮(zhèn)痛效果更好，疼痛反彈更少，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。WOMAC膝關(guān)節(jié)量表的評(píng)價(jià)對比發(fā)現(xiàn)，塞來昔布干預(yù)組的僵硬評(píng)分反彈顯著，28天隨訪時(shí)與治療前無顯著差異(P>0.05)。組間比較表明，水針刀療法14天隨訪時(shí)疼痛、僵硬評(píng)分優(yōu)于塞來昔布組，至28日隨訪時(shí)WOMAC總積分、疼痛、僵硬、功能活動(dòng)均優(yōu)于塞來昔布組。李世通[10]觀察水針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效，Ⅰ期有效率為94.11%，Ⅱ期有效率為92.85%，Ⅲ期有效率為85.29%，Ⅳ期有效率為75.00%。張里援[11]觀察水針刀聯(lián)合通痹酊劑加熱敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率為92.5%,明顯優(yōu)于對照組(72.5%),觀察組疼痛VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分較對照組顯著下降(P<0.05)。該研究認(rèn)為水針刀聯(lián)合通痹酊劑加熱敷治療KOA患者效果理想,能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛,降低關(guān)節(jié)炎指數(shù)。陳瑩等[12]采用小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有較好的近、遠(yuǎn)期療效，觀察組治療結(jié)束時(shí)有效率為96.6%，隨訪1年，有效率為89.7%，較對照組有顯著差異。與上述研究相似，本研究表明水針刀治療早期膝關(guān)節(jié)炎在改善癥狀，維持療效上優(yōu)于相同療程的塞來昔布治療。

劉建民等[13]認(rèn)為膝部經(jīng)筋弓弦力學(xué)特性維系了膝關(guān)節(jié)的正常生理功能。當(dāng)經(jīng)筋受損,會(huì)在其循行線路尤其是經(jīng)筋“結(jié)”“聚”部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶,導(dǎo)致病變部位的疼痛和功能障礙。在經(jīng)筋弓弦力學(xué)的理論指導(dǎo)下，水針刀療法對膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織進(jìn)行松解，消除關(guān)節(jié)內(nèi)高應(yīng)力點(diǎn)，局部注射藥物，達(dá)到緩解疼痛，作用持續(xù)的效果。松解液中所含骨肽注射液具有改善關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)及組織營養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，緩解疼痛，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[14-15]；維生素B12參與神經(jīng)髓鞘修復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，營養(yǎng)神經(jīng)。因此水針刀療法在松解粘連瘢痕時(shí)局部注射松解液，能有效地減少滲出，消除局部的無菌性炎癥，達(dá)到止痛的效果，并阻斷再創(chuàng)傷-滲出-再粘連的惡性循環(huán)，有效防止再粘連的發(fā)生，作用持續(xù)。

綜上所述水針刀治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎短期觀察具有鎮(zhèn)痛效果好，改善膝關(guān)節(jié)癥狀同時(shí)作用時(shí)間持續(xù)的特點(diǎn)。