張英燕 李曉輝 丘麗君 袁冬娜

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種安全、可靠、經(jīng)濟(jì)、維護(hù)方便、留置時(shí)間長(zhǎng)的置管技術(shù)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，為接受化療治療的腫瘤患者提供了一條無痛輸液通道[1]。大部分老年腫瘤患者由于器官、組織機(jī)能減退，血管脆性大、彈性差，皮下組織疏松，采用傳統(tǒng)的PICC技術(shù)進(jìn)行置管，一次性穿刺成功率較低，且穿刺部位易發(fā)生穿刺點(diǎn)炎癥、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管滑脫等[2-3]。超聲可以準(zhǔn)確的顯示血管的走形、位置、血流動(dòng)力以及內(nèi)徑等指標(biāo)，因此B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)能夠縮短穿刺操作的時(shí)間，提高PICC置管的成功率，有效降低局部組織損傷等并發(fā)癥[4-5]。本研究對(duì)我院2014年6月-2017年12月間206例行PICC置管術(shù)的老年腫瘤患者取得了較好的效果，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2017年12月間我院收治的行PICC置管的老年腫瘤患者206例，其中女128例，男78例；年齡60～87歲，平均(68.6±8.5)歲；其中肺癌39例，胃癌46例，乳腺癌61例，食管癌15例，腸癌22例，淋巴瘤23例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳癌根治術(shù)后患者的患側(cè)臂置管；②靜脈血栓形成史者；③穿刺部位有損傷或感染者；④凝血功能障礙者；⑤血管外科手術(shù)史及置管途徑有外傷者。按照置管方式的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組103例。兩組患者的年齡、性別、術(shù)前肝腎功能、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血管條件以及疾病類型等比較，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組操作方法 由4名通過PICC操作培訓(xùn)的靜脈治療小組護(hù)士對(duì)患者實(shí)施常規(guī)盲穿式PICC置管術(shù)，使用75%酒精和2%葡萄糖酸氯己定消毒液對(duì)患者的穿刺部位進(jìn)行全臂消毒，鋪無菌巾，保持最大化的無菌范圍；操作護(hù)士著無菌口罩、手套以及無菌服；通過觸摸以及肉眼直視的方法，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適的肘部較粗的靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入PICC。

1.2.2 觀察組操作方法 ①協(xié)助患者采取仰臥位，置管側(cè)肢體外展90°，對(duì)患者的上臂肱靜脈行超聲檢查，對(duì)目標(biāo)血管的深度進(jìn)行探測(cè)并標(biāo)記位置。②測(cè)量從穿刺點(diǎn)到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，反折后至第三肋間的距離，將該距離作為導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。③對(duì)患者行常規(guī)消毒、鋪無菌巾操作，并建立最大化無菌范圍，有序放置PICC導(dǎo)管、改良塞丁格組件、接頭、導(dǎo)針器等。④在B超引導(dǎo)下采用22G套管針對(duì)靜脈血管進(jìn)行穿刺，穿刺針尾處有血液滴出表明穿刺成功，固定穿刺針，將導(dǎo)絲送入血管，體外導(dǎo)絲保留長(zhǎng)度為10～15 cm，撤出穿刺針，將導(dǎo)絲保留在原位置。⑤使用2%利多卡因?qū)颊叽┐厅c(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，將插管器沿導(dǎo)絲送入血管后，分離插管鞘和擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器一同拔出，插管鞘保留于血管中。⑥在插管鞘中勻速、緩慢置入PICC導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，將插管鞘撤出并撕裂。⑦對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)處理并固定，X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者一次性置管成功率以及兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓、導(dǎo)管異位、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄并比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性置管和穿刺成功率情況 觀察組和對(duì)照組一次性置管成功率分別為97.09%和89.32%，觀察組一次性置管成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果如下表1所示。

表1 兩組患者一次性置管成功率和穿刺成功率比較n(%)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果如下表2所示。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n)

3 討論

PICC置管技術(shù)即經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，該技術(shù)具有留置時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷小、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[6-7]。傳統(tǒng)的PICC置管術(shù)中，護(hù)士進(jìn)行血管穿刺時(shí)采用盲穿，是否有一條理想的靜脈是置管成功與否的關(guān)鍵，且穿刺使用的套管針為較粗的14G針。由于部分患者的血管條件較差，采用盲穿法不能保證一次性置管成功成功，而反復(fù)進(jìn)行穿刺后會(huì)給患者帶來更多的痛苦，且有研究表明，同一血管隨著穿刺次數(shù)的增加，與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)升高[8]。B超引導(dǎo)下改良塞丁格置管技術(shù)在超聲的引導(dǎo)下，能夠明顯的提高操作者的穿刺成功率，其成功率可高達(dá)91%～100%[9]。超聲能向操作者提供直觀的血管解剖結(jié)構(gòu)、血管內(nèi)徑以及管壁厚度等信息，從而可以提供更多的穿刺選擇[10-11]；穿刺部位選擇上臂血流量較大且較粗的肱靜脈，可以降低對(duì)血管壁造成損害的可能性；而且于肱靜脈處置入導(dǎo)管，可以較少肢體活動(dòng)對(duì)于導(dǎo)管的影響，從而有效降低由于長(zhǎng)期導(dǎo)管置入而發(fā)生靜脈炎以及導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能性；操作過程中出現(xiàn)的送管困難、導(dǎo)管異位等狀況也能及時(shí)的進(jìn)行調(diào)整從而提高置管的成功率，因此特別適合器官、組織機(jī)能減退，血管脆性大、彈性差的老年腫瘤患者[12-14]。本研究中觀察組一次性置管成功率同對(duì)照組相比顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一次性置管成功率在應(yīng)用B超引導(dǎo)下改良塞丁格置管技術(shù)后得到了顯著的提高，該技術(shù)的應(yīng)用減少了傳統(tǒng)PICC置管術(shù)可能的置管不成功而給患者帶來的損害，減輕了護(hù)士的心理壓力和勞動(dòng)強(qiáng)度。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B超引導(dǎo)下改良塞丁格置管技術(shù)提供了更多可選擇的穿刺點(diǎn)，特別是選擇上臂肱靜脈可以避開傳統(tǒng)盲穿法常選擇的肘窩附近，更加容易固定，且減少了手臂屈伸對(duì)穿刺血管及其中導(dǎo)管的影響，可以有效降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，同時(shí)也能防止導(dǎo)管的經(jīng)常性、反復(fù)性的內(nèi)外滑動(dòng)將細(xì)菌帶入血管，從而可以有效避免導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生[15-18]。而靜脈血栓的形成同血管內(nèi)膜損傷、置管血流速度降低、血液高凝狀態(tài)等密切相關(guān)，B超引導(dǎo)下改良塞丁格置管技術(shù)一次性穿刺成功率高，能夠減輕血管內(nèi)膜損傷，手臂活動(dòng)時(shí)對(duì)血管影響較小，血流速度快，從而降低了血栓形成的可能性[19-20]。

綜上所述，B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)對(duì)老年腫瘤患者行PICC置管，可以有效的克服傳統(tǒng)PICC置管技術(shù)的局限性，提高一次性置管的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有非常高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得大力推廣。