張亮亮 汪世靖 劉力生 余靜馬心鋒 汪松 艾文龍 葉群榮王共強(qiáng)

Holmes震顫（Holmes tremble,HT）也稱丘腦震顫、紅核震顫，是一種少見的臨床綜合征，主要原因?yàn)槟X血管病[1]，通常在原發(fā)病后0.5～24個(gè)月發(fā)生。HT臨床表現(xiàn)為以病灶對(duì)側(cè)上肢為主的低頻的靜止性震顫、姿位性震顫和意向性震顫中1種或多種組合，亦可伴有腦損傷的其他癥狀[2]。HT文獻(xiàn)報(bào)道較少，現(xiàn)報(bào)告我院2018年1月確診的、經(jīng)鹽酸苯海索聯(lián)合左乙拉西坦治療后癥狀稍改善的1例HT病例。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況：患者，男，39歲，系“突發(fā)左側(cè)上下肢無(wú)力、漸進(jìn)性左上肢抖動(dòng)2年余”入院。2015年10月27日飲酒后患者剛午休時(shí)突然出現(xiàn)頭暈、頭痛伴左側(cè)肢體無(wú)力（具體不詳），無(wú)言語(yǔ)不清、肢體異麻，急診送入某市級(jí)醫(yī)院，檢查“頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血破入腦室”，予以內(nèi)科治療一周后，患者頭痛、頭暈及左側(cè)上下肢無(wú)力均較前好轉(zhuǎn)。2015年11月17日轉(zhuǎn)診至某省級(jí)醫(yī)院，予以“康復(fù)”治療近2月，癥狀基本好轉(zhuǎn)，能自行活動(dòng)和行走。2016年4月（丘腦出血近半年后）逐漸出現(xiàn)左手抖動(dòng)，伸手拿東西時(shí)明顯，安靜休息時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失，手抖程度較輕，未重視。后手抖逐漸加重，安靜時(shí)亦抖動(dòng)，影響日常生活、工作，就診于多家醫(yī)院，給予“氟哌啶醇口服（具體不詳）”后癥狀改善不明顯。2017年11月外院予以“氯硝西泮聯(lián)合卡馬西平口服（具體不詳）”后癥狀有所緩解，但患者因擔(dān)心藥物依賴性，2018年1月初自行停用氯硝西泮，停藥后手抖再次加重。為求進(jìn)一步診治首次入院。既往史：無(wú)肥胖、高血壓、外傷。個(gè)人史：吸煙10年，每日7支；飲酒10年，每日約100 mL。家族史：否認(rèn)家族有類似疾病患者。

1.2 體格檢查 內(nèi)科系統(tǒng)查體：體溫 37.0℃，脈搏 78次/min，呼吸 20次/min，血壓 120/80 mmHg。心、肺、腹部體格檢查無(wú)異常。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，行走時(shí)左足尖輕度下塌，呈偏癱步態(tài)，查體合作。查體時(shí)可見左上肢無(wú)目的、無(wú)規(guī)律、速度較快、幅度較大的不自主擺手、伸臂樣動(dòng)作及左手指間斷屈曲。雙側(cè)鼻唇溝基本對(duì)稱，伸舌居中。肌力：左上肢檢查不能配合，左下肢、右側(cè)上下肢肌力5級(jí)；肌張力：左上肢檢查不能配合，左下肢呈輕度折刀樣增高，右側(cè)上下肢肌張力正常；腱反射：左側(cè)肱二頭肌腱反射、膝腱反射（+++），右側(cè)正常，雙側(cè) Babinski's征（-）。 頸軟，Kernig's征，Biudzinski's征（-）。

1.3 輔助檢查 頭顱CT（2015年10月27日外院）：右側(cè)丘腦可見斑片狀高密度影，右側(cè)側(cè)腦室后角可見稍高密度影，提示：右側(cè)丘腦出血破入腦室；頭顱CT（2015年 10月31日外院）：右側(cè)丘腦可見片狀高密度影，周圍一圈密度減低區(qū)，右側(cè)側(cè)腦室后角可見條狀高密度影（圖1）。

血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖后2 h血糖、血脂、血沉、類風(fēng)濕因子、抗“O”、血清銅藍(lán)蛋白均正常，血涂片未見棘紅細(xì)胞。

圖1 頭顱CT右側(cè)丘腦可見斑片狀高密度影，右側(cè)側(cè)腦室后角條狀高密度影

1.4 診斷、治療與隨訪 根據(jù)患者中年男性，丘腦出血半年后出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢震顫，以低頻率靜止性震顫為主，合并姿位性震顫，診斷Holmes震顫。給予鹽酸苯海索及左乙拉西坦口服后手抖改善，規(guī)律服藥半年后隨訪發(fā)現(xiàn)患者手抖未有加重。

2 討論

Holmes震顫是一種特殊類型的震顫，1998年最先命名。1907年HOLMEES[3]發(fā)現(xiàn)這種震顫為3～4 Hz的靜止性震顫，運(yùn)動(dòng)或保持某種姿勢(shì)時(shí)震顫頻率加快。早在1889年BENEDIKT描述該震顫繼發(fā)于中腦梗死，后發(fā)現(xiàn)其亦可繼發(fā)于紅核、丘腦等部位的缺血或出血，稱為紅核震顫、丘腦震顫等，目前統(tǒng)稱為Holmes震顫。國(guó)內(nèi)目前僅有不到10篇關(guān)于HT的文獻(xiàn)報(bào)道，僅數(shù)篇國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，其涉及的HT患者亦不超過百人，可見HT發(fā)病率之低。該病例HT為繼發(fā)于丘腦出血。

HT臨床少見，其主要病因?yàn)槟X血管疾病[1,4]，占48.3%，頭顱MRI提示82.7%損傷部位在丘腦、中腦和小腦。陳為安等[5]統(tǒng)計(jì)其科室2013-2016年的HT患者，結(jié)果僅搜集5例，男：女為4:1，發(fā)病年齡14～67歲不等，病因中腦出血占3例，均有中腦受損。RAINA等[6]統(tǒng)計(jì)了29例HT患者的資料后發(fā)現(xiàn)HT多在原發(fā)病后平均2個(gè)月內(nèi) （7 d～228個(gè)月）發(fā)生。本例患者為中年男性，起病前有勞累及大量飲酒史，既往也有常年飲酒和吸煙史，外院曾行CT血管成像檢查未見顱內(nèi)異常血管網(wǎng)，免疫相關(guān)檢查亦未見異常，震顫原因?yàn)橛覀?cè)丘腦腹后外側(cè)核附近的出血，量約10 mL。丘腦出血近半年后患者出現(xiàn)左上肢震顫，肌電圖提示靜止時(shí)震顫頻率約3 Hz，另外，患者伴有左側(cè)偏癱，臨床特點(diǎn)符合GAJOS等[7]提出的HT診斷特點(diǎn)，故診斷HT明確。

HT是一種癥狀性震顫，主要機(jī)制為病灶引起紅核脊髓束受累[8]。丘腦內(nèi)核團(tuán)與尾狀核、殼核纖維聯(lián)系，使紅核受損，造成紅核脊髓束間接受損，出現(xiàn)震顫等不自主運(yùn)動(dòng)。 HT伴隨癥狀與原發(fā)病有關(guān)，包括偏癱（占62%）、共濟(jì)失調(diào)（占51.7%）、偏身感覺障礙（占27.58%）、肌張力障礙（占24.1%）、顱神經(jīng)受損（占24.1%）和失語(yǔ)（占 24.1%）。少見肌僵直、肌陣攣以及癲癇[6]。HT亦可繼發(fā)于中腦的血管瘤，手術(shù)后震顫改善明顯[9]，或艾滋病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[10]，或多發(fā)性硬化。值得注意的是，HT亦可與帕金森?。≒arkinson Disease，PD）同時(shí)存在。2017年áVILA[11]報(bào)道了一篇PD特征性的靜止性震顫與HT同時(shí)出現(xiàn)的患者，右上肢震顫診斷為HT，左上肢震顫診斷為PD。HT的伴隨癥狀可多種，應(yīng)區(qū)分主要病灶的伴隨癥狀與其他原因引起的類似癥狀，以快速作出HT的診斷。我院接診的震顫多為肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森病、帕金森綜合征等引起的，而本例為HT，為我院首例。

HT的內(nèi)科治療藥物以多巴制劑為主。RAINA等[6]發(fā)現(xiàn)24例HT患者使用左旋多巴治療后13例癥狀改善，7例患者單側(cè)肢體震顫幾近消失。左旋多巴的平均劑量為696±215 mg/d（300～1000 mg/d）。 亦有文獻(xiàn)報(bào)道[1]多巴胺受體激動(dòng)劑吡貝地爾150 mg/d對(duì)HT的震顫改善明顯。我院確診的HT患者外院曾予以氯硝西泮聯(lián)合卡馬西平口服治療，后震顫改善，但停用氯硝西泮后震顫再次出現(xiàn)，因此氯硝西泮口服亦有效。該患者在我院行左旋多巴試驗(yàn)改善率較低（＜30%），予以吡貝地爾治療后患者胃腸道癥狀明顯，后予以小劑量鹽酸苯海索聯(lián)合左乙拉西坦治療，震顫改善。

文獻(xiàn)報(bào)道中外科腦深部刺激術(shù) （deep brain stimulation，DBS）的療效國(guó)內(nèi)外報(bào)道均較好。楊超豪等[12]運(yùn)用立體定向丘腦腹中間核 （ventral intermedius nucleus，VIM）電極植入，術(shù)后予以電刺激術(shù)治療1例HT患者，術(shù)后震顫改善，隨訪1年病情穩(wěn)定。國(guó)外文獻(xiàn)[13]報(bào)告DBS電極埋在丘腦腹前核和下丘腦區(qū)域，單純刺激某一個(gè)區(qū)域無(wú)效，隔行雙重刺激后震顫改善，并維持6年。隔行雙重刺激是HT的一種新的治療方案。外科治療總改善率超過70%，療效與年齡、病程無(wú)明確相關(guān)性?？梢?，DBS術(shù)，尤其刺激部位為丘腦VIM者可使HT震顫得到大幅度改善。提示臨床醫(yī)師，若內(nèi)科治療無(wú)效或效果不佳，可至外科行DBS術(shù)。

Holmes震顫國(guó)內(nèi)外的報(bào)道均較少，常因其靜止性震顫誤診為帕金森病或帕金森綜合征。臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診?？傊X血管病后0.5個(gè)月～2年內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)上肢的震顫，需考慮Holmes震顫的可能，應(yīng)與血管性因素引起的帕金森綜合征進(jìn)行鑒別。HT內(nèi)科治療應(yīng)增加大樣本的研究，目前口服藥物主要是左旋多巴，外科DBS術(shù)效果較好。